急性st段抬高型心肌梗死臨床路徑

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1、急性ST段抬高型心肌梗死?(ICD10：I21.0-I21.3）臨床路徑門頭溝區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科2014年9月適用對象：第一診斷：ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊》?中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社?2007年1月第1版?等國內(nèi)、外治療指南臨床表現(xiàn)持續(xù)劇烈胸痛>30分，含硝酸甘油不緩解（NIG）；相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高〉0.1mv；心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高。治療方案的選擇及依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診

2、斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南治療方案的選擇：一般治療再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。①無溶栓禁忌證，發(fā)病<1

3、2小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：再灌治療目標(biāo)：急診PCl目標(biāo)：從急診室到血管開通（door-toballontime）<90分鐘；溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。*臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合ICD10：I21.0

4、-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等同時(shí)存在合并癥.并發(fā)癥者當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0天：所必須的檢查項(xiàng)目：1.ECG；2.心電監(jiān)護(hù)；3.血常規(guī)+血型；4.凝血五項(xiàng)；5.心肌血清生化標(biāo)記物；6.肝、腎功能、離子、血糖；7.D-Dimer；8.感染篩查血樣采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、BNP、UCG；2.尿、便常規(guī)+OB、酮體；3.血?dú)夥治觯?．X-ray（

5、胸片）；5.心功能及心肌缺血評估。選擇用藥：抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；調(diào)脂藥物：他汀類藥物；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。介入治療時(shí)間:AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容：麻醉方式：局部麻醉；手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；術(shù)中

6、用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血生化全項(xiàng)、心臟超聲心動圖、胸片、心肌血清生化標(biāo)記物、血?dú)夥治?、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。術(shù)后住院恢復(fù)10-14天出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）*生命體征平穩(wěn)；*血液動力學(xué)穩(wěn)定；*心電穩(wěn)定；*心功能穩(wěn)定；*心肌缺血癥狀得到有效控制。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。生命體征平穩(wěn)；血液動力學(xué)穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血癥狀得到有效控制。有無變異及原因分

7、析：冠脈造影后適合急診冠脈搭橋術(shù)的轉(zhuǎn)院行冠脈搭橋；急診PCI靶血管干預(yù)成功后其它病變血管需介入干預(yù)的待二次PCI；病情重的不能及時(shí)出CCU；等待擇期CABG需擇期轉(zhuǎn)院；患者拒絕出院。*注：適用于STEMI發(fā)病<12hrs，擇期PCI患者不適用本流程急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單及醫(yī)囑適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分溶栓開始時(shí)間：年月日時(shí)分PCI開始時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日出

8、院日期：年月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天實(shí)際住院日：天到達(dá)急診科（0—10分鐘）主要診療工作詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療到達(dá)急診科（11—30分鐘）急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、