國家急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

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1、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMIXICD10:121.0-121.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南1.持續(xù)劇烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2.相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高＞0.1mv;3.心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符

2、合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI,不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南1.一般治療2.再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）:①具備急診PCI的條件，發(fā)病V12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克V18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PC

3、I指標：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無溶栓禁忌證，發(fā)病V12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間<3小時的患者；②無條件行急診PCI;③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（dooHoneedletime）v30分鐘。（四）標準住院日為：10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10:121.0-121.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；3.當(dāng)患者同時

4、具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）就診當(dāng)天所必需的檢查項目。1.心電、血壓監(jiān)護；2.血常規(guī)+血型；1.凝血功能;2.心肌損傷標記物;5.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查:1.血脂、D?二聚體（D-Dimer）.腦鈉肽（BNP）;2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血氣分析；4.床旁胸部X光片；5.床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、13受體阻滯劑；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯毗格雷（常規(guī)合用）；對

5、于行介入治療者，術(shù)中可選用GPIIb/Illa受體拮抗劑;3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物；5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）;6.鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時間。AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實施急診PCI治療。1.麻醉方式：局部麻醉；2.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；3.術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPIIb/Illa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；4.術(shù)后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標記

6、物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+0B、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C-反應(yīng)蛋白或hsCRP、D-Dimei?、心臟超聲心動圖、胸部X光片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.生命體征平穩(wěn)；2.血液動力學(xué)穩(wěn)定；3?心電穩(wěn)定；4?心功能穩(wěn)定；5?心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。1.冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2.等待二次擇期PCI;3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；4.等待擇期CABG;5?患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病V12小時者，擇期PCI

7、患者不適用本流程。二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象:第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：⑵.0J21.3）患者姓名：性別：年齡:門診號：住院號：發(fā)病時間：.年刀U時.分到達急診科時間:年月口時分溶栓開始時間:年刀日._時_分PCI開始時間：年月口時分住院H期：弁月日出院日期：年.月H,標準住院H10J4天實際住院日:天時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（11—30分鐘）■王要診療工作□詢問病史與體格檢查□建立靜脈通道□心電和血壓監(jiān)測□描記并評價"18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□開始急救