急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療1

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1、2021/7/221急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療-2010中華心血管病雜志,2010,38(8):675-688.2021/7/222再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流分級；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者

2、，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。2021/7/223溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證者均應(yīng)進行溶栓治療。(I，A)2）就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時進行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。3）對再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。4）對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個

3、胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1Ia，B)。5）癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)2021/7/224溶栓禁忌癥1）大腦：既往任何時間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、6個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括3h內(nèi)缺血性卒中)、3個月內(nèi)嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。2）心臟：可疑主動脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、血壓SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)；3）近期(4

4、周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動性消化性潰瘍、活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；4）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進行過大手術(shù)。2021/7/2256）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)；8）妊娠。9）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）10）年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。2021/7/226溶栓劑選擇鏈激酶尿激酶鏈激酶：150萬U，60m

5、in內(nèi)靜脈滴注。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。2021/7/227阿替普酶全量90min加速給藥法:首先15mgiv.隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg)。半量給藥法:首先8mgiv.之后42mg于90min內(nèi)滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計算的加速給藥法2021/7/228瑞替普酶替奈普酶瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，iv.

6、＞2min，30min后重復(fù)上述劑量。替奈普酶：一般為30~50mg溶于10ml生理鹽水，iv.根據(jù)體重調(diào)整劑量:如體重<60kg，劑量為30mg;體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg(尚缺乏國人的研究資料)。2021/7/2292021/7/2210抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷-溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負荷量300mg（I，B）。-住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）

7、。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少28d，條件允許者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12個月。置入DES者可考慮氯吡格雷75mg/d（I，B）15個月以上（IIb，C）。-對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷（I，B）。2021/7/2211GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑-前壁心肌梗死、年齡<75歲而無出血危險因素者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥。->75歲患者，顱內(nèi)出血風險明顯增加，不建

8、議使用?？顾ㄖ委?-抗血小板2021/7/2212抗栓治療--抗凝普通肝素：-溶栓前給藥（rt-PA溶栓時）；術(shù)中用藥。低分子肝素?；沁_肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑。比伐盧定：直接PCI時可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治療（I，B）。用法：先靜脈推注0.75mg/kg，再靜脈滴注1.75mg/kg/h，不需監(jiān)測ACT，操作結(jié)束時停止使用?？诜鼓齽阂话悴挥萌A