劉淮兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及防治

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1、兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及防治江西省婦幼保健院劉淮一、現(xiàn)狀二、發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)特征三、診斷四、處理五、監(jiān)測及預(yù)防六、小結(jié)（診治流程）兇險(xiǎn)型前置胎盤(perniciousplacentaprevia)由Chatto-padhyay等首先提出，其定義為:既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤?，F(xiàn)一般指既往有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤。一、現(xiàn)狀國內(nèi)外研究顯示：隨著高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率顯著升高，前置胎盤尤其是合并胎盤粘連、植入的發(fā)生率增高。50年間增加了約10倍，胎盤粘連在前置胎盤中發(fā)生

2、率高達(dá)9.3%，遠(yuǎn)高于胎盤位置正常者。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍。1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的2.4倍。胎盤植入的發(fā)生率大大增加,由此帶來大出血、DIC等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是產(chǎn)后出血，8%的孕產(chǎn)婦死亡是由于產(chǎn)后出血引起，而兇險(xiǎn)性前置胎盤已是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一。WuS，KocherginskyM，［J］AmJObstetGynecol，2005，192(5):1458-1461.WelshAW,etal.［J］.Austral

3、ianGynaecol,2009,49(6):578-587.李雅岑，葉彩眉，[J].中華護(hù)理雜志,2011,6(5):455-456.李力，易萍，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(2):99-102因此：兇險(xiǎn)型前置胎盤已成為剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除的首要原因,且因其出血發(fā)生突然，兇猛，處理不當(dāng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。WHO統(tǒng)計(jì)資料顯示，中國2007-2008年剖宮產(chǎn)率46.2%,高于發(fā)達(dá)國家和其他亞洲國家。未來數(shù)年內(nèi)，高剖宮產(chǎn)率以及與此相關(guān)的前置胎盤等病理妊娠是中國產(chǎn)科工作者所必須面臨的重要課題。近年對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤已

4、逐漸引起重視，但其診斷和處理尚未形成一個(gè)規(guī)范化的流程。？高危因素胎盤粘連和胎盤植入的產(chǎn)前診斷期待治療的選擇手術(shù)方式及時(shí)機(jī)手術(shù)技巧術(shù)中出血的處理有待進(jìn)一步研究圍術(shù)期管理二、發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)特征兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，推測可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是前置胎盤伴植入的重要危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前

5、置胎盤伴植入。woRosenbergT，ParienteG，SergienkoR．Criticalanalysisofriskfactorsandoutcomeofplacentaprevia［EB/OL］．http://www．springerlink．com/content/j2xnxl53843tp2nh/fulltext．pdf，2010-07-06．三、診斷高危因素病史臨床特征影像學(xué)特征化學(xué)檢測術(shù)中術(shù)后病理兇險(xiǎn)性前置胎盤四、處理期待治療終止妊娠時(shí)機(jī)、方法手術(shù)技巧產(chǎn)后出血的處理子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)子宮、卵巢

6、功能的影響兇險(xiǎn)性前置胎盤常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血。常繼發(fā)休克、DIC，需要輸血、急診子宮動(dòng)脈或者髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、急診子宮動(dòng)脈栓塞及急診子宮切除等措施。圍術(shù)期充分的準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)奶幚碛葹殛P(guān)鍵。術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格的術(shù)前討論及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估配血和備血充足暢通的靜脈通道相關(guān)科室協(xié)助術(shù)前狀態(tài)糾正知情同意書器械準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備手術(shù)技巧手術(shù)體位子宮切口的選擇術(shù)前放置輸尿管支架術(shù)前股動(dòng)脈置管子宮下段乳膠管的綁扎縫合止血（B-lynch縫合、u型、間斷環(huán)形縫合）宮腔水囊放置子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎子宮切除的術(shù)式選擇產(chǎn)后出血的處理胎盤剝離面出血的局部

7、處理局部壓迫局部縫合：“8”、“U”、“環(huán)行”縫合。胎盤剝離面局部縫合止血時(shí)要注意深度,縫線應(yīng)達(dá)到子宮內(nèi)膜下3~5mm處的血管層下方,必要時(shí)行子宮肌壁的貫穿縫合?？s宮素的應(yīng)用子宮按摩局部縫合止血無效，及時(shí)改用其它止血方法適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效。提起子宮，在一側(cè)子宮峽部，用1號(hào)薇喬線于子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2~3cm處進(jìn)針，向后穿過肌層，從子宮動(dòng)脈外側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿過結(jié)扎。縫扎時(shí)要遠(yuǎn)離宮頸，以防誤傷輸尿管。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)圖13：子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎

8、術(shù)B-lynch子宮縫合法改良B-lynch子宮縫合法治療因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者，療效滿意，且避免了宮腔感染和縫線滑脫的可能。ElhassanEM,MirghaniOA,AdamI.TheB-Lynchsurgicaltechniqueforcontrolofpostpartumhaemorrhage[J].JObstetGynaecol,2010,30(1):94改良B-Lyn