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《病例報(bào)告劉麗君河北大學(xué)附屬醫(yī)院》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病例報(bào)告河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科劉麗君患者XXX，男性，65歲，農(nóng)民。主訴：慢性咳嗽、咳痰40余年，加重伴發(fā)熱20天。病情簡介病情簡介既往史：高血壓病史20余年；鼻炎病史10余年?，F(xiàn)病史：40年前患者“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、間斷伴有喘息，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀常于感冒后和或寒冷季節(jié)發(fā)作，且逐漸加重，一直未系統(tǒng)治療。近3年出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息后癥狀減輕，日?；顒?dòng)受限，平地運(yùn)動(dòng)大約50米即出現(xiàn)氣短癥狀。2010年和2012年當(dāng)?shù)匦夭緾T均提示右下肺空洞樣病變（薄壁空洞）。病情簡介病情簡介現(xiàn)病史：患者于入院前20天因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀較前加重，氣短加重，不能下地活動(dòng)，并間斷出現(xiàn)體溫升高
2、，最高達(dá)39℃，發(fā)熱無規(guī)律性，發(fā)熱時(shí)無寒顫、胸痛、腹痛及腹瀉。2013年4月23日于徐水縣人民醫(yī)院就診查胸部CT示：右下肺空洞，右側(cè)包裹胸腔積液。于當(dāng)?shù)胤e極抗感染及對(duì)癥治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治來我院，門診以“COPD”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神、飲食尚可，睡眠欠佳，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。T36.0℃P102次/分R22次/分BP160/100mmHg神志語利，臥位，呼吸較急促，口唇紫紺；桶狀胸，雙肺呼吸音低，右下肺明顯，雙肺散在哮鳴音，右下肺少許濕羅音；心率102次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾不大，雙下肢指凹性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。
3、體格檢查?血常規(guī)：WBC8.75×109/L;RBC3.78×109/L;HGB110g/L;PLT396.7×109/L;N%78.8%;L%12%;M%6.45%；輔助檢查?尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.7/μL;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)14/μL紅細(xì)胞(高倍視野)2.52/HP;上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1/μL;隱血2+；?肝腎功能：未見異常。?ESR:120mm/h.輔助檢查?血?dú)夥治觯篜H7.45；PCO252mmHg;PO258mmHg；HCO3-(AB)36.1mmol/L;TCO237.7mmol/L;HCO3-(SB)33.1mmol/L；SEB12.1mmol/L;BE10.6mmol/L;SaO29
4、3%.?乙肝定量：HsAg(-);HsAb3.31mIU/mlHeAg(-);HeAb3.98PEIU/mlHcAb2.03PEIU/ml.輔助檢查?痰標(biāo)本：2次類酵母樣孢子及假菌絲（-）;3次抗酸桿菌（-）；2次痰培養(yǎng)提示正常菌群生長?胸水：抗酸桿菌（-）；CEA2.32ng/ml；LDH289.30IU/L；TP36.81g/L白蛋白21.65g/L；球蛋白15.16g/LADA12.00U/L；李氏反應(yīng)(+);PH值7.1；細(xì)胞總數(shù)845×106/L；有核細(xì)胞數(shù)190×106/L；中性分葉核粒細(xì)胞82%；淋巴細(xì)胞18%；輔助檢查?CEA5ng/ml?NSE正常?角質(zhì)蛋白CYFRA21-1
5、正常?真菌葡聚糖檢測(cè)正常輔助檢查?心臟彩超：右室內(nèi)徑：2.0cm；右室流出道：2.8cm；EDD：5.2cm；EF：57%；肺動(dòng)脈壓：28mmHgCT結(jié)果2010.5.16CT結(jié)果2012.9.5CT結(jié)果2013.4.23CT復(fù)查結(jié)果（抽胸水后）2013.5.10綜上診斷1.支氣管哮喘急性發(fā)作期Ⅱ型呼吸衰竭2.慢性肺膿腫類肺炎性胸腔積液鑒別診斷1.肺結(jié)核2.肺癌3.肺部真菌感染治療吸氧無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣抗感染及對(duì)癥治療治療患者雖診斷支氣管哮喘，自入院第二天后肺部一直未聞及哮鳴音，故未應(yīng)用全身激素治療?；颊咴和忸^孢他啶聯(lián)合甲硝唑7天頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合奧硝唑5天體溫仍高美羅培南聯(lián)合氟康唑7天體溫仍
6、高由于積極抗感染后患者體溫不見好轉(zhuǎn)，我們?cè)俅握{(diào)整診斷思路診斷肺癌？結(jié)締組織疾病？甲狀腺疾?。枯o助檢查?支氣管鏡刷片：未見異常?支氣管鏡吸痰痰培養(yǎng)：正常菌群生長?經(jīng)皮肺穿刺檢查：患者及家屬拒絕輔助檢查?甲狀腺功能五項(xiàng)：正常?甲狀腺超聲：未見異常?尿常規(guī)：未見異常?肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱及前列腺超聲：未見異常輔助檢查?抗核抗體譜：抗核抗體(+)胞漿顆粒型1:3200抗雙鏈DNA抗體(-)；抗RO-52抗體：弱陽性.診斷補(bǔ)充診斷結(jié)締組織疾病治療效果征得家屬及患者同意后給予甲潑尼龍40mg1次/日2天體溫降至正常，應(yīng)用3天后患者開始下床活動(dòng)，因經(jīng)濟(jì)原因應(yīng)用甲強(qiáng)龍第6天患者自動(dòng)出院，出院后口
7、服甲潑尼龍40mg，日一次。出院后半個(gè)月復(fù)診，患者一般情況較入院時(shí)更好，活動(dòng)后氣短明顯減輕，平地活動(dòng)達(dá)200米，無氣短癥狀，肺部聽診無哮鳴音，自稱為近3年最好的狀態(tài)。我們繼續(xù)隨訪此患者。肺功能比較日期FEV1FEV1/VC2013-5-50.90L1.05L2013-5-3130%40%CT復(fù)查結(jié)果2013.5.102013.5.31提示臨床上患者有咳嗽、咳痰伴發(fā)熱時(shí)，我們首先會(huì)考慮肺部感染的存在
