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1、肺癌術(shù)前診斷與分期廬江縣人民醫(yī)院胸外科施祖群主任概述肺癌也稱支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計，在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~5：1。臨床分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。病理分型鱗狀細(xì)胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長速度較慢，對放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌：多為周圍型。女性
2、多發(fā)。生長較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。小細(xì)胞癌：分化最差，惡性最高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。多在35-60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌：少見，預(yù)后差。診斷技術(shù)絕大多數(shù)肺癌發(fā)現(xiàn)已為晚期，已失去手術(shù)機(jī)會，只得采取姑息治療，療效差，生存期短。而提高療效，延長生存期的唯一辦法就是早期診斷、早期手術(shù)治療。診斷技術(shù)胸部影像學(xué)自熒光纖支鏡（AFB）支氣管內(nèi)超聲（EBUS）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）支氣管鏡電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）細(xì)胞和分子生物學(xué)1.胸部影像學(xué)X線胸片：對早期肺癌的診斷意義不
3、大螺旋CT：最新研究表明CT較胸片能提早1年診斷肺癌，每次CT檢查可多獲得0.019年的生存時間，降低15％死亡率。低劑量CT（LDCT）目前已成為早癌篩查的重要手段。1.胸部影像學(xué)PET－CT診斷肺癌的敏感性，特異性達(dá)85％左右，大大超過常規(guī)CT。在肺癌分期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鑒別中有重要價值。但昂貴價格和10％左右假陽性率限制PET-CT應(yīng)用。2.自熒光纖支鏡（AFB）中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)病灶，最初CT不能顯示，支氣管鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。偶有臨床上見到痰惡性細(xì)胞，而支氣管鏡仍無法看到病變。因?yàn)槌Ｒ?guī)白光支氣管鏡不能發(fā)現(xiàn)粘膜和粘膜下早期病變，需數(shù)月
4、甚至2到3年才能出現(xiàn)肉眼可見病變。2.AFB自熒光技術(shù)利用組織自熒光的不同特性來觀察和分析氣管和支氣管粘膜病變。病理狀態(tài)時，疾病過程引起的相同組織的結(jié)構(gòu)完整性變化可改變或抑制其自熒光。故發(fā)射出的熒光強(qiáng)度極低，不能被肉眼看見。2.AFB技術(shù)的進(jìn)步，可將現(xiàn)代精密照相機(jī)，計算機(jī)控制的圖像分析技術(shù)和肺-圖像熒光內(nèi)鏡系統(tǒng)連到光纖支氣管鏡上，對氣道做自熒光檢查。在氣管支氣管樹上異常熒光區(qū)域粘膜的活檢可增加對小的惡變前病灶（發(fā)育異常）或早期惡變（原位癌）的檢出率。2.AFBAFB聯(lián)合常規(guī)氣管鏡可提高中重度不典型增生和原位癌的相對敏感性和特異性。AFB雖
5、能提高早期中央型支氣肺癌診斷率，但因支氣管鏡直接觀察的范圍有限，尤其對周圍型肺癌的診斷意義不大，故無法作為肺癌篩查手段。3.支氣管內(nèi)超聲（EBUS）目前有兩種檢查方法一種是在支氣管鏡頂端放置旋轉(zhuǎn)傳感器，提供沿氣管鏡長軸360度的圖象。另一種是在氣管鏡頂端放置的線性傳感器，可以提供和長軸平行50度的圖象。3.EBUSEBUS的作用主要有三方面增加孤立肺結(jié)節(jié)活檢的陽性率。增加普通經(jīng)氣管鏡針吸活檢(肺門和縱隔淋巴結(jié))的陽性率，更好的進(jìn)行肺癌分期而指導(dǎo)治療。增加早期支氣管內(nèi)腫瘤（原位癌）的檢出率和進(jìn)行局部治療。3.EBUS對淋巴結(jié)分期，EBUS也
6、有其優(yōu)越性，在適當(dāng)條件下可發(fā)現(xiàn)小到2－3mm的淋巴結(jié)。將EBUS與氣管內(nèi)針吸活檢結(jié)合起來，明顯提高診斷率并減少并發(fā)癥?？v隔淋巴結(jié)分期決定了NSCLC患者治療策略和預(yù)后。3.EBUS在PET-CT陽性的縱隔淋巴結(jié)中，EBUS用來指導(dǎo)淋巴活檢。EBUS和超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合使用，EUS可以達(dá)到某些EBUS不能達(dá)到的部位。兩者相補(bǔ)，從而對大部分縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺，以期達(dá)到完全代替縱隔鏡的效果。3.EBUSEBUS通過對氣管粘膜下結(jié)構(gòu)的觀察，可發(fā)現(xiàn)CT不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤。在氣管鏡下發(fā)現(xiàn)的腫瘤僅75％能夠被放射線檢查發(fā)現(xiàn)，一些所謂的早期支氣管肺癌
7、患者中，可發(fā)現(xiàn)支氣管壁腫瘤的浸潤，甚至局部淋巴結(jié)腫大。4.熒光共聚焦顯微鏡（FCFM） 支氣管鏡FCFM能顯示支氣管細(xì)支氣管壁粘膜下網(wǎng)狀板的清晰圖象。因癌前病變中，會存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化。檢查時將1mm的共聚焦微探頭裝入支氣管鏡的工作通道，通過探頭和支氣管壁直接接觸，從而得到粘膜層的顯微圖象。圖象可深達(dá)支氣管壁下50μm。4.FCFM但FCFM其檢查范圍較小，對一位患者所有的支氣管壁進(jìn)行檢查顯然不太可能。因此，需要首先進(jìn)行自熒光支氣管鏡篩查，對其中可疑病變部位再選擇地進(jìn)行FCFM檢查，即所謂的“光學(xué)活檢”。大大提高了支氣管鏡活檢
8、的陽性率，避免不必要的陰性部位活檢和重復(fù)操作。5.電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）常規(guī)支氣管鏡對小于2cm的肺外周病灶診斷陽性率僅為14％－50％。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）是為了提高常規(guī)支氣管鏡對
