乳癌的特點(diǎn)與規(guī)范治療

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1、乳腺癌的疾病特點(diǎn)與規(guī)范治療北京腫瘤醫(yī)院乳腺中心王天峰2002.6趨勢(shì)：發(fā)病率上升很多國家乳腺癌發(fā)病率均逐年上升。1950s后，亞洲低發(fā)國家和地區(qū)乳腺癌發(fā)病率幾乎翻番。美國部分地區(qū)1930s起乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，1940-1982升高65%。美國全國1973-1995各年齡組非裔、白人乳腺癌發(fā)病率上升了10%-51%。趨勢(shì)：死亡率開始下降死亡率總體與發(fā)病率平行。低發(fā)國家和地區(qū)死亡率持續(xù)上升。美國1973-1990死亡率每年上升0.2%，但1990年起乳腺癌死亡率每年下降1.7%，現(xiàn)為1950年以來最低值。英國、瑞典、荷蘭等高發(fā)國家乳腺癌發(fā)死亡率也開始下降。下降原因：X線普查、全身性輔助治

2、療的規(guī)范和普及。輔助化療和內(nèi)分泌治療適應(yīng)證趨于放寬、高效化療方案得到認(rèn)可、三苯氧胺應(yīng)用時(shí)間已經(jīng)延長。趨勢(shì)：生活質(zhì)量提高同一時(shí)期乳腺癌手術(shù)趨于保守標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：（擴(kuò)大）根治術(shù)→改良根治術(shù)→保留乳房腋窩淋巴結(jié)清掃Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)→Ⅰ、Ⅱ級(jí)根治性手術(shù)后放療趨于保守適應(yīng)證：全部→Ⅱ期以上、中央和內(nèi)側(cè)腫瘤等→4個(gè)或更多LN+的Ⅱ期及全部Ⅲ期范圍：胸壁、腋窩、內(nèi)乳、鎖骨上→胸壁、鎖骨上轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療優(yōu)先原則及內(nèi)分泌藥物的迅速發(fā)展。止吐、升白、止痛藥物的進(jìn)展。對(duì)生存總體無負(fù)面影響，但提高了生活質(zhì)量。途徑：診斷、治療規(guī)范化強(qiáng)調(diào)有依據(jù)：盡可能應(yīng)用為規(guī)范臨床研究證實(shí)可提高生存率和/或生活質(zhì)量的方法診斷、治療

3、（循證醫(yī)學(xué)原則）嚴(yán)格按照原研究方案實(shí)施診治措施非浸潤性（0期）乳腺癌小葉原位癌(LCIS):TisN0M0;導(dǎo)管原位癌(DCIS):TisN0M0.原位癌問題1導(dǎo)管原位癌的常規(guī)治療方法正確者為：1.改良根治術(shù)2.根治術(shù)3.乳腺單純切除4.乳房單純切除+腋清掃5.雙側(cè)乳房切除6.雙側(cè)乳房切除+腋清掃7.腫物切除±放療8.腫物切除+腋清掃±放療9.ER+者口服三苯氧胺5年10.ER-者口服三苯氧胺5年原位癌問題2小葉原位癌的常規(guī)治療方法正確者為：1.改良根治術(shù)2.根治術(shù)3.乳腺單純切除4.乳房單純切除+腋清掃5.雙側(cè)乳房切除6.雙側(cè)乳房切除+腋清掃7.腫物切除±放療8.腫物切除+腋清掃±放療

4、9.ER+者口服三苯氧胺5年10.ER-者口服三苯氧胺5年原位癌問題3與安慰劑相比三苯氧胺的毒副作用特點(diǎn)為：1.月經(jīng)異常者大量增多2.潮熱多汗者大量增多3.水腫者大量增多4.白帶增多者大量增多5.子宮內(nèi)膜癌者大量增多小葉原位癌特點(diǎn)鏡下病灶。不可觸及，無直接X線征象。X線檢查和普查是疑及本病的關(guān)鍵。良性疾病活檢偶然檢出。多中心(60%~80%)、雙側(cè)發(fā)生(約1/4)。本身沒有致命危險(xiǎn)。為乳腺癌發(fā)病高危因素：6~8倍，1%/年，雙側(cè)相同，1/3為小葉浸潤癌。導(dǎo)管原位癌特點(diǎn)可以形成腫塊?？捎|及，可有X線直接征象。普查可以提高檢出率。有多種亞型。侵犯范圍、惡性度不一。少數(shù)有微浸潤、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

5、、甚至可能存在亞臨床的全身性轉(zhuǎn)移。本身一般不會(huì)有致命危險(xiǎn)。很多患者將來會(huì)發(fā)生浸潤癌。浸潤癌一般發(fā)生在導(dǎo)管原位癌附近。也可以在其他部位出現(xiàn)新癌灶。原位癌局部治療原則重在防止發(fā)生浸潤癌。小葉原位癌——雙側(cè)全乳切除效果肯定。導(dǎo)管原位癌——患側(cè)全乳切除效果肯定。目前小葉原位癌多主張觀察，多數(shù)導(dǎo)管原位癌可以考慮保留乳房。小葉原位癌——無須切緣干凈和放療。導(dǎo)管原位癌——要求切緣干凈；——病灶彌漫者宜行全乳切除；——放療常可降低復(fù)發(fā)率。無須常規(guī)腋清掃。導(dǎo)管原位癌局部治療（綜合文獻(xiàn)報(bào)道）導(dǎo)管原位癌局部治療NSABPB-17，1998(n=818,中位隨訪90月)非浸潤性乳腺癌局部治療常見“缺憾”小葉原位

6、癌——患側(cè)全乳切除；——患側(cè)改良根治術(shù)；——加用放療。導(dǎo)管原位癌——患側(cè)保留乳房治療切緣不凈；——保留乳房不進(jìn)行放療（非低危者）；——患側(cè)全乳切除加放療；——患側(cè)改良根治術(shù)；——患側(cè)改良根治術(shù)加放療。原位癌全身性治療原則≈特定高危人群的乳腺癌預(yù)防。小葉原位癌5年三苯氧胺可以降低浸潤癌危險(xiǎn)56%(NSABPP-1,1998)。導(dǎo)管原位癌5年三苯氧胺(NSABPB-24,1998)：浸潤癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低44%，同側(cè)、對(duì)側(cè)乳腺癌和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)總計(jì)下降37%。受體狀況不影響三苯氧胺應(yīng)用。三苯氧胺預(yù)防乳腺癌NSABPP-1(JNatlCancerInst,90:1371,1998)入組標(biāo)準(zhǔn)≥60歲；

7、35~59歲5年乳腺癌預(yù)期發(fā)病機(jī)會(huì)≥1.66%；小葉愿位癌病史方法口服三苯氧胺20mg/天*5年,n=6681口服安慰劑5年,n=6707總計(jì)13388例三苯氧胺預(yù)防乳腺癌NSABPP-1(JNatlCancerInst,90:1371,1998)三苯氧胺預(yù)防乳腺癌NSABPP-1(JNatlCancerInst,90:1371,1998)三苯氧胺預(yù)防乳腺癌NSABPP-1(JNatlCancerInst,90:1371,1998)