胸腔積液病例

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1、病案討論四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科羅妍醫(yī)師專家面對(duì)面劉鋼教授OUTLINE?病例匯報(bào)?診療思路?問題討論OUTLINE?病例匯報(bào)?診療思路?問題討論基本信息?鄧XX，M/53yo?主訴：左腰部疼痛、乏力6+年，加重伴右側(cè)胸痛、心累氣緊10+天現(xiàn)病史(1)?6+年前左腰部疼痛─無明顯誘因，持續(xù)性疼痛─深呼吸有牽扯痛，與體位改變無明顯關(guān)系─伴乏力、出汗較多─無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、腹瀉、血尿等不適─未就診，每年體檢無明顯異?，F(xiàn)病史(2)?10+天前出現(xiàn)右側(cè)胸痛、心累氣緊─無明顯誘因，乏力、左腰疼痛

2、加重─右側(cè)持續(xù)胸痛，翻身時(shí)加重─輕度活動(dòng)后心累氣緊、呼吸困難，僅能上2層樓─伴輕度咳嗽、咳痰，為白色泡沫樣痰，痰量少─無發(fā)熱、咯血、腹痛、腹瀉、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、口腔潰瘍等?就診四川省人民醫(yī)院─血常規(guī)：Hb73g/L，余(-)─胸腹部CT：右側(cè)中量胸腔積液、雙肺炎癥，雙腎前筋膜、腸系膜、右盆壁、下腹壁腹膜增厚─予美洛西林舒巴坦抗感染治療，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)?體重?zé)o明顯減輕既往、個(gè)人、家族史?體健?否認(rèn)結(jié)核患病史及接觸史?否認(rèn)家族腫瘤病史?在樂山港口從事貨運(yùn)物流管理，工作地點(diǎn)空氣較差，工作中可能有少數(shù)機(jī)會(huì)接觸化學(xué)物

3、質(zhì)查體?入院查體（呼吸內(nèi)科）：─T36.5°C，P87次/分，R20次/分，BP110/70mmHg─神清，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染─左肺呼吸音清，右下肺呼吸音低、右下肺叩診濁音，雙肺未聞及干濕啰音─淺表淋巴結(jié)不大，心、腹(-)─雙下肢輕度可凹性水腫病例特點(diǎn)?中年男性，病程6+年，慢性起病，急性加重?左腰部、右胸痛─與呼吸、體位有關(guān)?心累氣緊，活動(dòng)耐量下降?輕度咳嗽、咳痰?乏力、出汗多?右側(cè)胸腔積液?貧血?腹膜增厚診斷思路?切入點(diǎn)——胸腔積液?漏出液─心功能不全─腎臟疾病─肝功能不全─低白蛋白血癥?滲出液─肺部感

4、染─腫瘤─結(jié)締組織病診斷需要的檢查?挖掘現(xiàn)有的線索─胸腹部影像學(xué)─痰的病原學(xué)─貧血的原因─胸水常規(guī)、生化、病原學(xué)?篩查鑒別診斷─BNP、心臟超聲─白蛋白、肝腎功能、小便常規(guī)─感染的血清學(xué)、病原學(xué)證據(jù)─腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)、胸水找瘤細(xì)胞─自身抗體譜、炎癥指標(biāo)、尋找多系統(tǒng)受累證據(jù)診治經(jīng)過?最常見的病因——肺部感染─胸部CT：右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜增厚、粘連；雙肺感染，右肺下葉為主；心包少量積液。─PCT0.15ng/L─胸水常規(guī)生化較支持（見后）?入呼吸內(nèi)科后予哌拉西林他唑巴坦抗感染?住院期間病情變化：─約7次因輕微

5、咳嗽誘發(fā)的突然抽搐、意識(shí)喪失、雙眼上翻，無二便失禁，持續(xù)數(shù)秒可緩解─發(fā)作時(shí)生命體征、電解質(zhì)、血糖等均(-)─行頭顱MRI及腰穿未見明顯異常診斷思路?切入點(diǎn)——胸腔積液可疑的多系統(tǒng)受累：漿膜腔、血液、神經(jīng)?漏出液系統(tǒng)─心功能不全─腎臟疾病─肝功能不全─低白蛋白血癥?滲出液-結(jié)締組織病─肺部感染-特殊感染：結(jié)核？─腫瘤-腫瘤─結(jié)締組織病輔助檢查(1血常規(guī)&貧血原因)?血常規(guī)9-239-2510-410-710-1210-14Hb(g/L)777352666667WBC(×109/L)3.33.063.042.52P

6、LT(×109/L)217~316?貧血相關(guān)：網(wǎng)織紅細(xì)胞0.38-0.45×1012/L↑；EPO124mIU/ml↑；血清鐵蛋白407.8ng/ml↑，游離鐵↓，血清VB12、葉酸(-)。Coombs試驗(yàn)陽性。多次合血均出現(xiàn)溶血，故未輸血。輔助檢查(2心肝腎功能)?膽紅素、肝酶、電解質(zhì)均(-)9-2310-410-1210-14Alb(g/L)30.827.130.329.1Cr(umol/L)99.5849289LDH(U/L)396320346331?心肌酶譜(-)，NT-proBNP245pg/ml。?

7、尿常規(guī)+沉渣：多次查無RBC及WBC，蛋白定性±~++；24h尿蛋白：0.47g(9-27)?1.92g(9-30)?尿α1微球蛋白46.5mg/L↑，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白8.17mg/L↑輔助檢查(3感染&腫瘤)?輸血全套(-)，TORCH-IgM(-)?PCT0.15ng/ml?真菌G試驗(yàn)：108.4?47.06?107pg/ml?TB-Ab、PPD、T-SPOT.TB(-)?痰涂片及培養(yǎng)(-)。?血清CA125110.6U/ml，余(-)?血清蛋白電泳：γ球蛋白31.6%↑(多克隆性)；尿輕鏈κ0.159g/L↑，

8、λ0.16g/L↑輔助檢查(4自身抗體譜)?自身抗體3次復(fù)查：ANA1:100+均質(zhì)型，抗dsDNA1:10+(2次)、1:32+(1次)，抗Rib抗體1次可疑陽性；ANCA可疑陽性，ACA(-)。9-209-2910-710-14ESR(mm/h)237107CRP(mg/L)10.299.614.88.24IgG(g/L)29.822.6-22IgA(mg/L)31403060-3