【胸腔積液】

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1、胸腔積液胸腔也稱(chēng)胸膜腔，由臟層胸膜和壁層胸膜組成的潛在的間隙。臟層胸膜因其粘附部位又分為：肋胸膜、縱隔胸膜、橫隔胸膜和胸膜頂。肋胸膜和橫隔胸膜組成的夾角稱(chēng)肋隔角。胸膜腔的解剖：胸膜腔(pleuralspace)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖2臟層和壁層胸膜之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，胸膜內(nèi)含有少量液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(pleuraleffusions簡(jiǎn)稱(chēng)胸水)。胸腔積液定義:正常人胸腔內(nèi)有3-15mL液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固

2、定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500-1000mL的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。病因和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy)健康人的胸膜腔為負(fù)壓(呼吸時(shí)平均為-5cmH2O)，胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓(5cmH20)。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。胸腔積液與吸收的機(jī)制壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高(30cmH20)；臟層胸膜則由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈及肺循環(huán)供血，靜脈壓低(24cmH20)。體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同(34cmH20

3、)。其結(jié)果是液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收（這與以前的理論不同）胸腔積液與吸收的機(jī)制壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動(dòng)脈）（肺動(dòng)脈）靜水壓305腔內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）胸水循環(huán)的舊機(jī)制人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛肺泡肺泡肺泡肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35

4、靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機(jī)制病因：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加------滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生胸腔漏出液。一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)肺梗死、膈下炎癥

5、（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）產(chǎn)生胸腔滲出液。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥、肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫產(chǎn)生胸腔漏出液。三、四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。發(fā)生在胸膜表面或淋巴管有病變時(shí)，在由細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病或腫瘤引起的胸膜疾病，胸腔積液為滲出性中青年患者中，結(jié)核病尤為常見(jiàn)。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)滲出液：漏出液發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全身因素改變時(shí)胸腔積

6、液可為漏出液。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液，因上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高，因惡性腫瘤所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥，臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、癥狀(symptom)呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別積液量少于300ml時(shí)癥狀多不明顯呼吸困難最常見(jiàn)：大量積液時(shí)縱隔臟器受壓，胸悶:超過(guò)500ml胸痛：炎癥刺激胸膜臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)（tuberculopleurisy）多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)(malignantpleuraleff

7、usion)多見(jiàn)于中年以上一般無(wú)發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱、心力衰竭所致胸腔積液為漏出液肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。臨床表現(xiàn)二、體征(sign)胸腔積液的體征少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：原發(fā)疾病的體征影像診斷胸腔積液量0.3-0.5L時(shí)，X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開(kāi)，使整個(gè)肺野透亮度降低。影像診斷正常胸片大量胸腔積液液氣胸