腦出血診治規(guī)范及專家共識(shí)解讀

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1、腦出血診治規(guī)范及專家共識(shí)解讀游潮教授導(dǎo)語(yǔ)?腦出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）在歐美國(guó)家占腦卒中患者的10%～15%，在亞洲國(guó)家占25%～55%。1個(gè)月死亡率高達(dá)35～52%,6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。分為原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血。臨床癥狀包括突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。診斷需結(jié)合臨床癥狀和CT等影像學(xué)檢查。?國(guó)外多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較內(nèi)科治療與外科治療對(duì)腦出血患者死亡率與致殘率的影響，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。?內(nèi)科治療原則包括：病情監(jiān)測(cè)，控制血壓、血糖、體溫，降低顱內(nèi)壓，控制

2、腦水腫。同時(shí)加用止血藥、神經(jīng)保護(hù)劑，予以抗血管痙攣治療、激素治療，維持水和電解質(zhì)平衡、預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺栓塞。?我國(guó)外科治療的主要目標(biāo)包括清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝挽救患者生命并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。根據(jù)病變部位將相關(guān)手術(shù)指征、術(shù)式、術(shù)后管理分述如下：1、基底節(jié)區(qū)出血。?手術(shù)指征：（1）顳葉溝回疝（2）CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，包括中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失（3）實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。有上述表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)。?手術(shù)方式包括開

3、顱手術(shù)、開窗顯微鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)、導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)。?術(shù)后管理包括：血壓、體溫、感染控制，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后出血、梗死及各種并發(fā)癥的處理。2、丘腦出血?手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血。?手術(shù)方法包括血腫清除術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血、腦室鉆孔外引流術(shù)。?術(shù)后處理參照基底節(jié)區(qū)出血。3、腦室出血?手術(shù)指征：出血量較大，超過側(cè)腦室容積的50%，GCS＜8分，合并梗阻性腦積水，行腦室鉆孔外引流術(shù)；出血量大，超過側(cè)腦室容積的75%，甚至腦室鑄型，GCS＜8分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開顱手術(shù)，直接清除腦室內(nèi)血腫。?術(shù)后處理參照基底節(jié)區(qū)出血

4、。4、小腦出血?手術(shù)指征：血腫超過10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；腦疝患者；合并明顯梗阻性腦積水；實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）＞25mmHg。?手術(shù)方法包括幕下正中或旁正中入路，骨瓣開顱血腫清除術(shù)。?術(shù)后處理參照基底節(jié)區(qū)出血。5、腦干出血?嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國(guó)內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。?包括：1、出血位于橋腦、中腦或延。2、血腫量大于5ml。3、腦干血腫相對(duì)集中，靠近腦皮質(zhì)或破入腦室。4、患者呈淺到中度昏迷,GCS小于8分，伴或不伴有生命體征嚴(yán)重紊亂。5、“家

5、屬有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望”。手術(shù)要點(diǎn)?無論采用何種入路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：盡量顯微鏡下精細(xì)操作；特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支及未破裂出血的豆紋動(dòng)脈；腦皮質(zhì)切口一般不超過2CM，保持無牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在40mmHg以內(nèi)；輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管。