凝血時(shí)間的解讀

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1、拿到一份涵蓋凝血時(shí)間、凝血因子甚至因子抑制物的完整報(bào)告是否就足以了解患者凝血狀況？可能未必，不了解方法學(xué)、檢測(cè)原理的影響或?qū)е略\斷思路更混亂。本文探討一下凝血因子檢測(cè)和解讀的一些注意事項(xiàng)。常規(guī)檢測(cè)的凝血因子包括外源因子II、V、VII、X，內(nèi)源因子VIII、IX、XI、XII，纖維蛋白原（I因子）、XIII因子等。1.排除抗凝物對(duì)凝血因子活性檢測(cè)的影響：目前臨床上檢測(cè)的基本都是凝血因子活性，實(shí)際上都是通過凝固時(shí)間來換算的（包括纖維蛋白原），而不是如大家想象的特異性檢測(cè)凝血因子含量（有條件的也可用免疫學(xué)方法檢測(cè)凝血因子抗原，特異性更好，當(dāng)然每種方法學(xué)都有其優(yōu)缺點(diǎn)），所以可能干擾凝血時(shí)間檢

2、測(cè)的因素也可能干擾因子活性檢測(cè)。因此內(nèi)、外源凝血因子分別基于APTT、PT檢測(cè)，PT試劑通常含有肝素抑制物和過量磷脂，所以受肝素和抗磷脂抗體（如狼瘡抗凝物）的影響較APTT小，這跟PT、APTT各自的臨床用途有關(guān)，所以存在肝素、狼瘡抗凝物可能導(dǎo)致基于APTT的內(nèi)源因子活性檢測(cè)假性降低，（當(dāng)然如果肝素劑量很大或狼瘡抗凝物滴度很高也可干擾外源因子檢測(cè)），因此指南推薦的凝血因子活性檢測(cè)需將患者血漿梯度稀釋后分別檢測(cè)（檢測(cè)值乘上相應(yīng)稀釋度），通常稀釋度越高受抗凝物干擾越小，然后取最大結(jié)果為最終因子活性。實(shí)踐中有些實(shí)驗(yàn)室出于成本考慮或偷懶，可能不會(huì)如上所述做多個(gè)稀釋度檢測(cè)，當(dāng)報(bào)告提示因子（常為內(nèi)

3、源）活性普遍降低而患者沒有出血表現(xiàn)時(shí)，要考慮到抗凝物干擾的可能性，要求實(shí)驗(yàn)室稀釋標(biāo)本再測(cè)。2.特殊因子缺陷的鑒別：當(dāng)內(nèi)外源因子的缺陷被排除時(shí)，可能需考慮一些特殊因子的缺陷。A．PK、HMWK缺乏：當(dāng)APTT明顯延長(zhǎng)而內(nèi)源因子活性均正常（基于上述正確檢測(cè)方法）時(shí)，要考慮到這兩種物質(zhì)缺陷，實(shí)際上基于鞣花酸的APTT試劑通常對(duì)這類缺乏不敏感，往往是基于硅土、高嶺土等的APTT試劑才能發(fā)現(xiàn)這類缺乏，由于缺乏的臨床意義尚不明確，能否檢出并不重要，但鑒別出來有助于明確APTT延長(zhǎng)的原因。PK缺乏可通過延長(zhǎng)APTT檢測(cè)的溫育時(shí)間來鑒別：標(biāo)準(zhǔn)的APTT檢測(cè)37℃溫育時(shí)間為5min，若將溫育時(shí)間延長(zhǎng)至1

4、0min或更長(zhǎng)，PK缺乏的標(biāo)本APTT將顯著縮短，而其他因子缺乏的標(biāo)本沒有這種現(xiàn)象。HMWK缺乏的檢測(cè)目前全球都沒有商品化試劑，所幸這非常罕見。B．因子XIII缺乏：PT、APTT均正常的出血患者，可能需排除FXIII缺乏，以往常用的方法是基于尿素溶解的定性試驗(yàn)，敏感性很低，當(dāng)FXIII活性<5%時(shí)才會(huì)有陽性結(jié)果，所幸現(xiàn)在已有基于免疫學(xué)方法的FXIII抗原定量檢測(cè)，強(qiáng)烈建議你的實(shí)驗(yàn)室選用這種新方法。C．VWF缺陷：因子VIII缺乏的患者一定要排除VWF缺陷后再考慮血友病診斷，VWD的診斷和分型相當(dāng)復(fù)雜，其中3型VWD及2N型VWD對(duì)因子VIII水平影響最大，特別是2N型VWD的VWF水

5、平可能沒有明顯降低，易誤診為FVIII缺乏，若武斷地將這類VWD診斷為血友病甲可能導(dǎo)致患者長(zhǎng)期接受不合理的治療。D．低/異常纖維蛋白原：基于凝固時(shí)間換算的纖維蛋白原含量測(cè)定通常無法鑒別低纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥，同時(shí)利用免疫學(xué)方法檢測(cè)纖維蛋白原抗原含量即可鑒別，但這一方法并不普及，其他有助于鑒別的方法有：（1）同時(shí)利用CLAUSS法（基于凝固時(shí)間）和PT衍算法（基于濁度變化）檢測(cè)纖維蛋白原，這兩種都是臨床常用方法，若結(jié)果一致降低為低纖，若CLAUSS法降低而PT衍算法正常則考慮異纖。（2）利用血栓彈力圖試驗(yàn)（TEG）中的纖維蛋白原活性檢測(cè)，此方法受異纖影響小。另外，若纖維蛋白

6、原替代治療無效，要考慮異纖可能性大。3.因子抑制物檢測(cè)：因子抑制物也是影響凝血途徑的一類抗凝物。臨床常用的因子抑制物檢測(cè)實(shí)際上仍是基于凝固時(shí)間換算的（很無語吧），由于不是基于免疫學(xué)方法，所以若稱為“因子抗體檢測(cè)”并不合理。各種因子抑制物的檢測(cè)方法差不多，能做一種因子抑制物檢測(cè)，就應(yīng)該能做所有因子抑制物檢測(cè)（不要相信實(shí)驗(yàn)室告訴你只能做某一種），當(dāng)然常見的主要是VIII、IX因子抑制物。檢測(cè)的前提最好是：APTT或PT糾正試驗(yàn)不能糾正、相關(guān)因子活性顯著減低，隨意送檢因子抑制物沒有必要；抑制物的檢測(cè)可能受到替代治療的干擾，比如剛輸注VIII因子就采血送檢，可導(dǎo)致假陰性結(jié)果，可建議實(shí)驗(yàn)室將患者

7、血漿56℃溫育30min（滅活因子活性而不影響抗體活性）后再測(cè)。4.因子水平與出血：最后聊一下因子水平與出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，簡(jiǎn)單來說，F(xiàn)XII、PK、HMWK缺乏與出血不相關(guān)；FXI水平與出血嚴(yán)重程度不相關(guān)（實(shí)際上FXI對(duì)凝血途徑影響不大，但FXI可抑制纖溶，缺乏常導(dǎo)致遲發(fā)出血），F(xiàn)V、FVII水平與出血嚴(yán)重程度弱相關(guān)。凝血途徑中，出不出血其實(shí)主要看凝血酶生成能力，所以某些因子缺乏時(shí)，能夠反映凝血酶生成的全局試驗(yàn)（如CAT、TEG、ROTEM等）