再論傷寒溫病下法

《再論傷寒溫病下法》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、再論“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”關(guān)鍵詞：下法傷寒遲下溫病早下辨析正文：下法，八法之一，又稱瀉下法、攻下法，即運用具有瀉下或潤下功能的藥物，治療里熱實證的一種方法。下法治療熱病源于《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家代有發(fā)揮，尤在傷寒溫病病程中日趨完，成為治療外感熱病的常用治法。前人有“傷寒下之不嫌遲，溫病下之不嫌早”一說，對后世治療疾病頗有影響。但筆者認為此言有所偏激，若不能正確理解其中深蘊，盲目遵從此說，就會貽誤臨床。現(xiàn)辨析此說法，以求正確理解其含義。1.來源“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”語出于清代戴萬山的《廣瘟疫論》。即所謂傷寒不宜早下，以遲

2、下為妥；溫病不宜遲下，以早下為宜。亦提出：“傷寒在下其燥結(jié)，溫病在下其郁熱；傷寒里證當下，必待表證全罷，溫病不論表邪罷與不罷，但兼里證即下；傷寒上焦有邪不可下，必待結(jié)之中下焦方可下，溫病上焦有邪亦可下，若必待結(jié)至中下焦始下，則下之不通而死者；傷寒一下即已，仲景承氣諸方多不過三劑，溫病用下藥至少三劑，多則有一、二十劑者”。戴氏從下法運用的時機、下法治療的目的、下法運用的適應證、下法運用與邪結(jié)部位的關(guān)系及下法使用的劑量上等五方面比較了溫病與傷寒在下法運用上的區(qū)別。為了說明“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”，其可謂要言不煩。2.闡釋2.1“

3、傷寒下之嫌遲”。寒為陰邪，易傷陽氣，而傷津劫液在病程中出現(xiàn)較遲，故較之溫病，傷寒是可以遲些下，早下往往會損耗陽氣?！秱摗分?，誤下引起的變證是不勝枚舉的。因此，強調(diào)“下不嫌遲”；“必等表證全罷”；“必等結(jié)至中下二焦方可下”。意在告誡傷寒用下務要慎重，切莫輕易早下，以致陽氣耗傷。清代王孟英在《溫熱經(jīng)緯》【1】中說到：“傷寒為陰邪，未嘗傳腑化熱，最慮邪氣下陷……而有早下之戒?！?.2“溫病下之不嫌早”。溫病以溫邪為患，傷陰最快，傳變迅速，陽明熱結(jié)較為常見，故不宜下之過晚，致邪熱燎原，危害無窮。歷代溫病醫(yī)家強調(diào)溫病及早用下法多有闡述。

4、吳又可在《溫疫論》中倡導：“應下之證，見下無結(jié)糞，以為下之早，或以為不應下而誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪，而非為結(jié)糞設也?！逼浜笾畻罾跎降纫操澩溆^點，并在《傷寒溫病條辨》中指出：“溫病其邪在里，由血分而發(fā)生氣分，下不嫌早，其證不必悉具?！薄皽夭≡缤豆ハ?，不為大害?！鼻宕檿詾懸嘣凇秴情T治驗錄》中說：“溫邪宜清里，有一分下證，即宜下之，故下不厭早。”柳寶詒說：“4胃為五臟六腑之海，位居中焦，最善容納。邪熱入胃，則不復傳。故溫熱病結(jié)胃腑，得攻下而解者十居六七。”若拘泥于“下不厭遲”之說，待痞滿燥實堅痛俱全之時才考慮用下，往往貽誤病機

5、，致病情由重轉(zhuǎn)危，有實轉(zhuǎn)虛，或為土燥水竭，或致腸絡損傷等。3.辨析“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”，這是前人根據(jù)傷寒和溫病各自不同的病理變化和表現(xiàn)，總結(jié)出來的經(jīng)驗。然而在治療疾病時，“早”與“遲”是相對的，并且應用下法是有前提的。3.1在傷寒，仲景在《傷寒論》【2】創(chuàng)造性地提出了“陽明三急下”和“少陰三急下”等“急下存陰”之明見。陽明病的三急下證：252條“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯?！?53條“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯?！?54條“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者；急下

6、之，宣大承氣湯。”“目中不了了，睛不和”為邪熱深伏，灼竭津液，真陰欲竭之證；“發(fā)熱汗多”則為里熱蒸騰，迫津外泄。陽熱里亢極之勢，陰津有枯竭之虞；“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛”為津液已從外奪，病情傳變迅速，急劇入里，化燥成實，腑氣壅塞不通。故三者均用急下存陰之法，急用大承氣湯泄熱救陰。少陰病的三急下證：320條“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！?21條“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯?！?22條“少陰病，六七日，腹脹不大便者。急下之，宜大承氣湯?！薄暗弥?，口燥咽干者”，說明伏熱在里

7、，迅速灼爍腎陰；“自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者”，提示燥屎已成，熱結(jié)旁流；“六七日，腹脹不大便者”，說明里實已備。腎本為藏精之所，少陰病陰精已傷，如不迅速除去熱邪，則必然進一步導致陰竭而致不救，故雖處于全身衰竭的危重階段，張仲景仍斷然予三“急下”以救將亡之陰?？芍^“存一分津液，便有一分生機”。從以上條文可見仲景不僅重陽氣，慎用下法，亦有“強調(diào)適時攻下而不應遲下”之意。若病情嚴重，有應下之證，此時還拘于“傷寒下不厭遲”之說，認為使用大承氣湯時應痞滿燥實堅等證候俱全才行，如果到此地步，已是土燥水干，陰液枯溷而不可救治。此外，若

8、表證未罷，中上焦里證急劇者，亦可表里同治，如少陽兼陽明里實的大柴胡湯證；甚則舍表攻下的太陽蓄血危重的抵當湯證。未必“等表證全罷，或結(jié)至中下二焦，才可用下法?！碑斚轮畷r，萬萬不可因“不嫌遲”而耽誤時宜，以致喪失可下之機，致病不可救治矣。3.2在溫病，