3.會診記錄本(含多學科會診)

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1、會診記錄本科室:年份：自治區(qū)第一濟困醫(yī)院目錄1.會診制度2.科室會診工作年度計劃3.多學科綜合診療會診記錄4．科室會診工作年度總結5.會診登記表會診制度一、會診包括院內會診、院際會診。二、院內會診（一）院內會診包括院內常規(guī)會診、院內大會診及院內急會診。（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等

2、。出現(xiàn)以下情況時，可申請醫(yī)務部組織院內大會診：1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；3．出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。（三）院內會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負責制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任；院內大會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師擔任；點名會診被點名會診醫(yī)師應及時參加會診，不能安排其他

3、人員頂替；被邀請參與第二次會診專業(yè)，應安排主任、副主任醫(yī)師擔任；緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主任同意后方可實施。（五）組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務部遞交《院內會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織

4、會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。（六）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”；被邀請科室應安排并及時通知會診醫(yī)師到位。（七）常規(guī)會診應在24小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現(xiàn)場（在30分鐘內完成會診）；院內大會診應在指定時間內到達。點名會診按照邀請科室時間盡早到達。（八）應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者負責的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必

5、須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀錄中詳細記錄。（十）會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應醫(yī)師前往會診。（十一）各科室應高度重視院內會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內參加會診，醫(yī)院將院內會診制度落實情況納入醫(yī)療質量管理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。1．各科室有互相監(jiān)督院內會

6、診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫(yī)務部備案。2．醫(yī)務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實情況，對科室安排不具備會診資質、不在規(guī)定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，將按照相關規(guī)定進行處理。3．對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院《臨床醫(yī)技科室考核實施細則》和《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定》處理。二、院際會診（一）邀請院外專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)

7、治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《院外專家會診邀請函》，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或專業(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務部審批備案后，由醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務部主任參加。（二）受邀外出參加會診1．外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應向我院醫(yī)務部發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務部在接到邀請函（或傳真）請示同意后應及時與擬邀請科室

8、科主任聯(lián)系，在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，經(jīng)所在科室科主任同意后，到醫(yī)務部備案。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務部聯(lián)系。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內補辦書面手續(xù)。4．節(jié)假日及夜間外出會診的，應報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務。5．專業(yè)科室科主任外出會診時，應經(jīng)醫(yī)務部主任報