慢性收縮性心力衰竭的治療-講

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1、慢性收縮性心力衰竭的治療山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科薛濤心力衰竭（CHF）各種心血管病的終末階段，70％為冠心病心衰正嚴(yán)重危害著人類的健康發(fā)病率仍在增加，死亡率并未降低其發(fā)病機(jī)制和治療已取得重要進(jìn)展CHF的病理生理傳統(tǒng)觀心肌收縮力?鈉水潴留血流動(dòng)力學(xué)異常SV、CO??LVEDP??CHF的傳統(tǒng)治療強(qiáng)心：增加心肌收縮力西地蘭、地高辛利尿：排除鈉水?dāng)U血管：改善血流動(dòng)力學(xué)——SV,CO?,LVEDP?CHF傳統(tǒng)治療的療效和問題療效改善臨床癥狀增強(qiáng)心臟功能(LVEF、活動(dòng)耐量)問題不能延長生存時(shí)間不能降低CHF的死亡率CHF的病理生理進(jìn)展是心室重構(gòu)的結(jié)果神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子系統(tǒng)過度激

2、活RAAS：AgII，aldSNS：NE細(xì)胞因子(cytokine)：TNF-?，IL其他：ET等SNS激活去甲腎上腺素??RAAS激活血管緊張素II??心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纖維化心室重塑,心衰產(chǎn)生和進(jìn)展CHF的治療進(jìn)展神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)ACEI?-blocker細(xì)胞因子阻滯劑降低CHF死亡率、延長生存時(shí)間+改善臨床癥狀本建議重點(diǎn)慢性收縮性心力衰竭的治療（不包括急性心力衰竭、舒張性心力衰竭、心力衰竭的外科手術(shù)或輔助裝置）?去除或緩解基本病因原發(fā)性瓣膜病手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜缺血性心肌病伴心絞痛、左室功能低下、冠狀動(dòng)脈血管有存活心肌重建術(shù)甲狀腺功

3、能亢進(jìn)對(duì)因治療心力衰竭一般治療（一）心力衰竭一般治療（二）?去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死心力衰竭一般治療（三）?改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）心力衰竭一般治療（四）?不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療?注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物?ACEⅠ?利尿劑?β-受體阻滯劑?洋地黃制劑利尿劑在心力衰竭治療中的地位?心衰治療中不可少的組成部分–增加尿鈉排泄、減輕液體潴留–降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重–

4、改善心功能、癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一?用量不足液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)?不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全臨床應(yīng)用利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開始利尿劑的選擇輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者明顯液體潴留伴有腎功能受損噻嗪類（100mg達(dá)最大效應(yīng)）袢利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）利尿劑不良作用?電解質(zhì)丟失?神經(jīng)內(nèi)分泌激活?低血壓和氮質(zhì)血癥ACE抑制劑作用機(jī)制?抑制RAS?作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽降解，提高緩激肽水平（并用阿司匹林，減弱ACEⅠ作用）循環(huán)組織臨床試驗(yàn)結(jié)果?39個(gè)應(yīng)用A

5、CEⅠ試驗(yàn)8308例心力衰竭，1361例死亡LVEF＜45%死亡危險(xiǎn)性下降24%（95%可信限13%～33%）?亞組分析：延緩心室重塑、防止心室擴(kuò)大ACEⅠ是心力衰竭治療的基石和首選藥物適應(yīng)證?所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）除非有禁忌證或不能耐受包括無癥狀者體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用?輕、中、重度患者的長期治療癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周ACEⅠ的不良反應(yīng)常在早期就出現(xiàn)，一般不影響長期應(yīng)用USConsensusRecommendations(1996)ACE治療心衰的共識(shí)所有心衰患者，只要無禁忌癥且能耐受，均應(yīng)接受ACEI治療。不良反應(yīng)?與AngⅡ抑制有關(guān)低血壓腎

6、功能惡化鉀潴留?激肽積聚有關(guān)咳嗽血管性水腫（罕見，終身禁用）禁忌證?對(duì)ACEⅠ曾有致命性不良反應(yīng)?妊娠婦女須慎用?雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄?肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L)?高血鉀癥（>5.5mmol/L)?低血壓應(yīng)用方法?起始劑量和遞增方法從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量劑量調(diào)整快慢取決于個(gè)人?目標(biāo)劑量和最大耐受劑量ATLAS中大劑量組（32.5～35mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性作用優(yōu)于小劑量組(2.5～5.0mg/d)應(yīng)用方法?維持應(yīng)用劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，終生使用?不同類型的效果和選擇均無差別臨床實(shí)踐中，各種ACEⅠ均可應(yīng)用常用ACEI的參考

7、劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,3次/d25～50mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.25～2.5mg,1次/d2.5～5mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d5～10mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d20～40mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d1～2.5mg,1次/d賴諾普利2.5mg,1次/d5～20mg,1次/d注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南AngⅡ受體阻滯劑?Val-HeFT試驗(yàn)?常規(guī)心力衰竭治療