客戶信息收集表(原版)

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1、客戶信息收集表尊敬的先生/女士：感謝您對我公司的信任和支持，我們將竭力為您設(shè)計(jì)一款適合您的專業(yè)保險(xiǎn)保障計(jì)劃，為了使保險(xiǎn)計(jì)劃更全面，請您協(xié)助填寫以下基本信息（此表僅用于業(yè)務(wù)員收集客戶信息，不作為投保資料使用）。投保人信息客戶姓名性別國籍身高厘米體重公斤戶籍身份證件證件號碼出生日期學(xué)歷婚姻狀況家庭地址郵政編碼工作單位職務(wù)職業(yè)代碼職業(yè)首選回訪電話聯(lián)系地址電子郵件@投保人是被保險(xiǎn)人的：□本人□配偶□子女□父母□其他被保險(xiǎn)人信息（被保險(xiǎn)人為投保人本人則不需填寫）客戶姓名性別國籍身高厘米體重公斤戶籍身份證件證件號碼出生日期學(xué)歷

2、婚姻狀況家庭地址郵政編碼工作單位職務(wù)職業(yè)代碼職業(yè)首選回訪電話聯(lián)系地址電子郵件投保事項(xiàng)險(xiǎn)種名稱基本保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)期間交費(fèi)年期期交保費(fèi)主險(xiǎn)附加險(xiǎn)基本□可選□一年期主險(xiǎn)/一年期附加險(xiǎn)自動申請續(xù)保：□是□否續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)超過寬限期是否選擇自動墊交：□是□否被保險(xiǎn)人是否享有社會醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保障：□有□沒有（此處所稱的社會醫(yī)療保險(xiǎn)指目前國內(nèi)城鎮(zhèn)居民按照國家有關(guān)規(guī)定參加的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，不包括農(nóng)村合作醫(yī)療。）鴻利選擇方式：□累計(jì)生息□抵交保險(xiǎn)費(fèi)□購買交清增額養(yǎng)老金領(lǐng)取方式：□年領(lǐng)□月領(lǐng)受益人身故保險(xiǎn)金受益人信息受益人受益人受益人與

3、被保險(xiǎn)人關(guān)系姓名性別收益比例收益順序證件類型證件號碼出生日期轉(zhuǎn)賬授權(quán)賬戶所有人是□投保人□被保險(xiǎn)人姓名：開戶銀行：賬號：詢問事項(xiàng)健康告知（□有健康告知□無健康告知）投保人被保人吸煙年每天支吸煙年每天支喝酒年種類每天兩喝酒年種類每天兩年收入：年收入：是否有駕照：駕照類型：是否有駕照：駕照類型：2歲以下未成年人出生時(shí)體重：是否既往病史？如是請告知：說明對象疾病名稱是否住院檢查/治療診療醫(yī)院目前狀況其他健康告知業(yè)務(wù)員信息銷售渠道□普通銷售□共同展業(yè)業(yè)務(wù)員姓名業(yè)務(wù)員代碼業(yè)務(wù)員電話電子投標(biāo)書條形碼