腦栓塞案例分析

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1、1病因1.心源性最常見，占腦栓塞的60%～75%.腦栓塞通常是心臟病的重要表現(xiàn)之一。最多見的直接原因是慢性心房纖顫；在青年人中，風(fēng)濕性心臟瘤仍是并發(fā)腦栓塞的重要原因；感染性心內(nèi)膜炎時(shí)瓣膜上的炎性贅生物脫落。心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脫垂、心臟黏液瘤和心臟外科手術(shù)的并發(fā)證等亦常引起。先天性心臟病房室間隔缺損者，來自靜脈系統(tǒng)的栓子亦可引起反常栓塞。2.非心源性主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落，引起的血栓栓塞現(xiàn)象也是引起短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死的較常見的原因。其他較少見的還可有：肺靜

2、脈血栓或血凝塊、肺部感染、敗血癥可引起腦栓塞，血管內(nèi)診斷治療時(shí)的血凝塊或血栓脫落，癌性栓子，寄生蟲蟲卵栓子，異物栓子。腎病綜合征高凝狀態(tài)亦可發(fā)生腦栓塞。3.來源不明約30%腦栓塞不能確定原因。2臨床表現(xiàn)急驟起病是主要特點(diǎn)，是發(fā)病最急的疾病之一，大多數(shù)患者病前無任何前驅(qū)癥狀，活動(dòng)中突然起病，絕大多數(shù)癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)病情發(fā)展到最高峰，少數(shù)患者在數(shù)天內(nèi)呈階梯樣或進(jìn)行性惡化，約半數(shù)患者起病時(shí)有意識障礙，但持續(xù)時(shí)間短暫。腦栓塞多數(shù)發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈最常見，栓塞引起的神經(jīng)功能障礙，取決于栓子數(shù)目，

3、范圍和部位，急性起病時(shí)可有頭痛，頭暈或局限性疼痛。3檢查1.腦脊液檢查腦壓正常，腦壓增高提示大面積腦梗死，出血性梗死CSF可呈血性或鏡下紅細(xì)胞；感染性腦栓塞如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,CSF細(xì)胞數(shù)增高（200×10/L或以上），早期中性粒細(xì)胞為主，晚期淋巴細(xì)胞為主；脂肪栓塞CSF可見脂肪球。2.血尿便常規(guī)及生化檢查主要與有栓子可能來源的感染，風(fēng)心病，冠心病和嚴(yán)重心律失常，或心臟手術(shù)，長骨骨折，血管內(nèi)介入治療等相關(guān)，其他根據(jù)患者情況可選擇如高血壓，糖尿病，高血脂，動(dòng)脈粥樣硬化等方面的檢查。3.影像學(xué)檢查檢查的目的

4、是不僅明確腦栓塞的部位，范圍及水腫情況，有無出血等，而且應(yīng)盡量尋找栓子的來源，如心源性，血管源性及其他栓子來源的檢查，即明確腦栓塞的病因。（1）針對腦栓塞的輔助檢查①腦CT掃描。②腦MRI檢查。③DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查。④腦電地形圖、腦電圖等檢查。（2）針對栓子來源的輔助檢查①心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。②超聲心動(dòng)圖檢查。③頸動(dòng)脈超聲檢查。④X線檢查。⑤眼底檢查等。4診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診。5治療腦栓塞的治療應(yīng)包括對于原發(fā)病即栓子來源器官病變的治療和腦栓塞的治療兩部分。腦

5、栓塞的治療主要在于改善腦循環(huán)，減輕缺血缺氧所致的腦損害。各種治療措施與腦梗死大致相同，由于腦栓塞極易發(fā)生梗死后出血，故抗凝治療必須慎重。1.一般處理①臥床及鎮(zhèn)靜處理。②保持呼吸道通暢和心臟功能。③注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡。④加強(qiáng)護(hù)理防止肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)證的發(fā)生。2.脫水降顱壓是治療腦栓塞的主要措施之一，目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。常用的是高滲脫水劑、利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素。3.血管擴(kuò)張藥若有意識障礙、顱內(nèi)壓增高或腦脊液有紅細(xì)胞，禁忌應(yīng)用血管擴(kuò)張藥；病程已超過24小時(shí)

6、或心功能不全者，也不宜使用。4.抗血小板聚集劑阻止血小板的聚集，有助于預(yù)防心內(nèi)新血栓的形成，防止血管內(nèi)血栓繼續(xù)增殖擴(kuò)展，故在腦栓塞發(fā)病后就必須重視使用抗血小板聚集劑。5.抗凝及溶栓治療應(yīng)用抗凝及溶栓療法，比動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的適應(yīng)證更嚴(yán)格，考慮溶栓劑易發(fā)生出血的并發(fā)證，應(yīng)特別慎用。由于臨床上心源性腦栓塞最多見，為預(yù)防心內(nèi)形成新血栓以杜絕栓子的來源，同時(shí)防止腦血管內(nèi)的栓子或母血栓繼續(xù)增大，以避免腦梗死范圍擴(kuò)大，多采用抗凝治療。炎癥性病變所致的腦栓塞，如亞急性感染性心內(nèi)膜炎等，禁忌應(yīng)用。通常在嚴(yán)格觀察出、凝血

7、時(shí)間，凝血酶原活動(dòng)度和時(shí)間的條件下，先給予肝素鈣（低分子肝素）治療，也可選用新雙豆素，劑量應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。6.頸星狀交感神經(jīng)節(jié)封閉部分專家建議頸星狀交感神經(jīng)節(jié)封閉能減輕腦栓塞的癥狀。操作簡易，無需特殊的器械和藥物，故常被采用。但是治療應(yīng)早期進(jìn)行，開始越早，療效就越佳，臨床常見在起病24小時(shí)內(nèi)封閉可明顯好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重肺氣腫者禁用，如患者已開始抗凝治療也不宜使用。7.神經(jīng)保護(hù)劑常用的神經(jīng)保護(hù)劑有：①鈣通道阻滯藥；②興奮性氨基酸受體拮抗藥；③自由基清除劑；④神經(jīng)營養(yǎng)因子；⑤神經(jīng)節(jié)苷脂等。8.亞低溫治療在急性期，如條件允許

8、可考慮適當(dāng)早期給予亞低溫治療。亞低溫對缺血性的腦損傷亦有肯定意義，不但減輕梗死后的病理損害程度，而且能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，并不產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)證。盡量在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予。9.康復(fù)治療宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進(jìn)行康復(fù)知識和一般訓(xùn)練方法的教育，鼓勵(lì)患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時(shí)輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。10.其他治療①調(diào)整血壓；②腦代謝賦活劑；③抗感染治療；