糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用

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1、糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用病例1男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征。用潑尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一個月后停藥復(fù)發(fā)；再次用藥又于二個月后“痊愈”。此后十個月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復(fù)發(fā)”。目前：Up7g/d,Salb19g/L,痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2治療中的經(jīng)驗教訓(xùn)？下一步怎么辦？病例252歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時心慌。血壓92/64mmHg，下肢明顯水腫。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L，Ccr45ml/m

2、in，血糖正常。應(yīng)用潑尼松50mg/d，已半年無效，后在激素同時加用CTX：每月靜點500mg，總量已達3g。下一步怎么辦？抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細胞聚集抑制促炎癥因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NF-?B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性機理（一）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別抑制抗體反應(yīng)阻礙補體成分附于細胞表

3、面機理（二）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲強龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征◆單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變

4、腎?。∕CD）系膜增生性腎炎（MsPGN(包括IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎?。‵SGS）※◆必須聯(lián)合細胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎?。↖MN）MCD對激素的治療反應(yīng)激素敏感型激素依賴型激素抵抗型激素敏感型單次發(fā)病---治療后迅速緩解（2-12周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā)6個月內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次激素依賴型激素有效減量過程中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型激素治療無效潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍持續(xù)存在兒童：8周成人：12周原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜

5、合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質(zhì)激素有效（激素敏感）（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）無效（時間）（激素抵抗）逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑（激素依賴）中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)局灶節(jié)段性腎炎特發(fā)性膜性腎病原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)用激素治療的原則和方案足量：潑尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可達16-24周；或甲強龍慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期

6、以最小有效劑量（5-10mg/d）維持半年左右緩解后撤藥過早或減量過慢減量過慢或無緩解則持續(xù)用藥不減量FSGS腎病綜合征治療以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ)(C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時間用藥(B)潑尼松1mg/kg﹒d,4～6M；或甲強龍環(huán)胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)其他免疫抑制劑(C、D)普樂可復(fù)、MPA、愛諾華膜性腎病、腎病綜合征治療根據(jù)病人進展為ESRD的風(fēng)險度決定治療(？)(蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素必須加用CT

7、X、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A)等IgA腎病(尿蛋白1g/d以上)加用潑尼松(1mg/kg﹒d，3M后漸撤下)加強降尿蛋白效果遠期保護腎功能AJKD2009；53（1）：26-32患者Scr133～250umol/l1年內(nèi)Scr升高〉15%病理活動性病變?yōu)橹?硬化腎小球數(shù)<50%)潑尼松40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年對照組支持治療隨訪5年原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性

8、腎炎、過敏性紫癜、乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關(guān)一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢查異常（ANA不特異；抗DNA，Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿