腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用

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1、腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用【培訓(xùn)目標(biāo)】1.了解糖皮質(zhì)激素的作用和種類。2.了解糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。3.掌握糖皮質(zhì)激素在常見腎病中的應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等藥理作用。糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長效三種。短效：生物半衰期6~12h，如可的松、氫化可的松；中效：生物半衰期12~36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；長效：生物半衰期48~72h，如地塞米松、倍他米松。長期大量應(yīng)用時的不良

2、反應(yīng)1.類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征2.誘發(fā)或加重感染3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加劇潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔4.誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如高血壓和動脈粥樣硬化5.骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、影響生長發(fā)育、自發(fā)性骨折、孕婦可致畸胎等6.興奮中樞：可誘發(fā)精神病或癲癇糖皮質(zhì)激素在常見腎臟疾病中的應(yīng)用一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類、劑量、使用方法和時間。需密切評估療效、不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾?。?）微小病變性腎病(MCD)MCD又稱為脂性腎病，糖皮質(zhì)激素對微小病變性腎病治療效果

3、較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢。對兒童MCD-NS，推薦潑尼松（龍）口服60mg/㎡/d(不超過80mg/d)或甲潑尼龍48mg/㎡/d，治療4~6周后（90%的患者尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰），劑量調(diào)整為隔日潑尼松（龍）40mg/㎡，或甲潑尼龍32mg/㎡，標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù)發(fā)，可適當(dāng)延長維持治療用藥時間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%，總療程6個月以上，可降低復(fù)發(fā)率。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾?。?）微小病變性腎病(MCD)成人近25%的腎病綜合征（NS）患者為MCD，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長時間的糖皮質(zhì)激素治療。治療起始劑

4、量以潑尼松（龍）1mg/kg/d（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。多數(shù)患者于足量激素治療8周獲得緩解，如足量激素治療8周未獲得完全緩解時，排除可逆因素和合并癥后，可適當(dāng)延長足量激素治療至12~16周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的5％~10％。并以每日或隔日5~10mg或甲潑尼龍4~8mg，維持相當(dāng)長時間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個月。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾?。?）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSG）對于表現(xiàn)為FSG-NS患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變性腎病，但維持治療時間需酌情延長。單

5、純激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率不高，成人中位完全緩解時間為3-4個月。對于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病（3）膜性腎?。∕N）MN多發(fā)生于成年人。單用激素治療常常無效或療效不好，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5~1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4~0.8mg/kg/d，如治療獲得完全或部分緩解，則激素酌情減量并維持，總療程至少6~12月。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病（4）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）膜增生性腎小球腎炎，又常稱為系膜毛

6、細(xì)血管性腎小球腎炎，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎的療效不肯定，目前也無較為統(tǒng)一的治療方案。糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病（5）IgA腎病原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理檢查和臨床情況選擇適當(dāng)治療方法，強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。24h尿蛋白定量小于1.0g的患者，尚無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效。24h尿蛋白定量介于1.0g~3.5g，如腎功能正常時，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療

7、或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素用法為：潑尼松(龍)0.5~1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4~0.8mg/kg/d，持續(xù)給藥6~8周后逐漸減量，減至每日或隔日5~10mg時維持?？偗煶虨?個月或根據(jù)患者情況適當(dāng)延長。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾?。?）IgA腎病尿蛋白定量≥3.5g/24h，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同MCD。若病理提示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示