《壓瘡預(yù)防講課文稿1》PPT課件

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1、壓瘡預(yù)防主要內(nèi)容一總述二壓瘡的評(píng)估與干預(yù)措施三壓瘡監(jiān)控流程目標(biāo)能做好評(píng)估，能根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施。能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動(dòng)預(yù)防。一總述壓瘡的定義及病因目前臨床主要存在問(wèn)題發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素何時(shí)測(cè)量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡的病因及定義病因：長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)受限缺血導(dǎo)致細(xì)胞受限組織壞死定義：原因：壓力未解除結(jié)果：潛在組織受損部位：骨隆突目前臨床主要存在問(wèn)題1.護(hù)士教育不夠重視（責(zé)任不到人，須加強(qiáng)流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以及轉(zhuǎn)科的病人）2.對(duì)壓瘡評(píng)估不夠準(zhǔn)確3.在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰

2、當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?.病人及家屬知識(shí)的缺乏發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素活動(dòng)受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素尚有許多風(fēng)險(xiǎn)因素置于病人于危險(xiǎn)中瘦弱者肥胖者CO中毒休克老年人癱瘓者意識(shí)不清者疼痛者大小便失禁者發(fā)熱壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)－預(yù)測(cè)護(hù)理工作：預(yù)測(cè)—預(yù)防—治療最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊撸菏褂蔑L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具伯頓評(píng)分…評(píng)估：Braden危險(xiǎn)因素評(píng)分法（簡(jiǎn)表）感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕臥床輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充足4

3、營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題4沒(méi)有明顯問(wèn)題15—18=低危13--14=中危10——12高?！?=極高危最高分為23分最低分6分當(dāng)總分小于16分時(shí)，需要在護(hù)理記錄單上記錄，小于12分時(shí)。90%——100%可能發(fā)生壓瘡我們醫(yī)院的壓瘡評(píng)估表與伯頓評(píng)分表對(duì)比一般情況感覺(jué)與體位神志疾病情況總評(píng)分簽名年齡≥75歲1肥胖2極度消瘦2水腫中度1大小便失禁各1已發(fā)生壓瘡10感覺(jué)喪失1肢體活動(dòng)受限1截癱、偏癱2煩躁昏迷2低蛋白血癥<28g/L3高熱多汗1臟器衰竭各1糖尿病1重度2濕疹輕1重2進(jìn)食不足1禁食2強(qiáng)迫體位2制動(dòng)4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理基于子分項(xiàng)和其它

4、情況建立一個(gè)護(hù)理計(jì)劃不能移動(dòng)=在床上每2h改變體位不能活動(dòng)=在輪椅、座椅上每1h改變體位失禁=保護(hù)皮膚避免暴露于潮濕營(yíng)養(yǎng)不良=增加進(jìn)口進(jìn)食剪切力=保持床頭位置盡可能處于最低位意識(shí)受限=每日評(píng)估皮膚壓瘡的具體危險(xiǎn)因素影響壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的因素：感知力↓活動(dòng)能力↓移動(dòng)能力↓影響組織耐受力的外部因素：潮濕↑摩擦力↑剪切力↑影響組織耐受力的因素：營(yíng)養(yǎng)↓年齡↑減少壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的措施完全解除、減輕壓力(翻身表臥床Q2h,預(yù)防壓瘡使用的支持物--泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝膠)經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部過(guò)度伸展潮濕的

5、干預(yù)措施保持皮膚干燥使用防濕產(chǎn)品使用吸水性好的護(hù)理墊剪切力和摩擦力的干預(yù)措施減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身技術(shù)將摩擦力、剪力對(duì)皮膚的損傷減到最低病人移動(dòng)時(shí)要先抬空病人勿在床上拖拉病人使用可減少摩擦力的產(chǎn)品營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)措施與營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作少量多餐以及攝入營(yíng)養(yǎng)點(diǎn)心補(bǔ)充每日所需的維生素及礦物質(zhì)其他護(hù)理注意事項(xiàng)不能使用氣墊圈，因其會(huì)使圈內(nèi)皮膚循環(huán)不良，反而易使中心區(qū)呈淤血狀態(tài)。急性炎癥存在時(shí)按摩是禁忌的，因?yàn)橛袚p傷血管或脆弱皮膚的可能性。小結(jié)翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°

6、角,背部墊一軟墊使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開(kāi)了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）皮膚評(píng)估時(shí)！1、變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨病人的教育！在入院的當(dāng)天即要開(kāi)始出院宣教，病人教育錄像，病人宣教冊(cè)，預(yù)防壓瘡預(yù)防大于治療我們應(yīng)該建立主動(dòng)預(yù)防的新觀念三壓

7、瘡監(jiān)控流程一壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào)1運(yùn)用評(píng)估工具2結(jié)合評(píng)分結(jié)果二壓瘡主動(dòng)預(yù)防1交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚情況及護(hù)理措施執(zhí)行情況。2建立翻身卡并及時(shí)記錄3運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤函徸o(hù)理措施，整體評(píng)估患者及加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)和代謝調(diào)理。4護(hù)士長(zhǎng)核查、指導(dǎo)、督促壓瘡監(jiān)控流程簡(jiǎn)介收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡→評(píng)估壓瘡情況，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填報(bào)表，采取針對(duì)性措施，報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),定期追蹤督查→報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)核查，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)每周1次→報(bào)告護(hù)理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)每2周1次→壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病人出院或死亡將表格送護(hù)理部質(zhì)控組

8、存檔。壓瘡監(jiān)控流程圖一壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào)做好新入院、重病人的皮膚評(píng)估，采用本院制定的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行壓瘡高危的篩查。共有四項(xiàng)內(nèi)容（一般情況，感覺(jué)與體位，神志，疾病情況）17