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1、壓瘡的預(yù)防與護理心腦一科 劉文學(xué)習(xí)目標培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心、愛護、體貼病人的精神培養(yǎng)學(xué)生觀察、分析和總結(jié)能力1、掌握壓瘡概念2、準確敘述壓瘡產(chǎn)生的原因、好發(fā)部位3、掌握壓瘡分期及臨床表現(xiàn)我們要做到什么呢？圖片展示，引入課題壓瘡定義壓瘡原因預(yù)防護理措施分期定義原因預(yù)防護理措施壓瘡什么是壓瘡呢？？壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。定義局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死填空題壓瘡是如何發(fā)生
2、的呢？？患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38.2℃,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤，無膿液。患者護理診斷為壓瘡。課堂討論提問：哪些因素導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡？1.全身營養(yǎng)障礙:營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素2.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄3.體溫升高4.矯形器械使用不當5.機體活動或感覺障礙6.急性應(yīng)激因素壓瘡---內(nèi)源性因素垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡---外源性因素2.皮膚受潮濕或排泄物的刺激皮膚經(jīng)常
3、受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。正確評估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險？危險的程度如何？壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38
4、.2℃,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤，無膿液。患者護理診斷為壓瘡。案例分析評估危險因素常用的評估法有Braden評分法—普通病房Norton評分法—老年人1、仰臥位2、側(cè)臥位猜一猜3、俯臥位4、坐位重點壓瘡好發(fā)部位壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位也不同拓展內(nèi)容翻身--減壓900300判斷?判斷?判斷?臨床用具失禁的管理壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長期受壓（5方面）避免摩擦力和剪切力的作用保護患者皮膚,避免
5、局部不良刺激促進皮膚血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病鼓勵患者活動實施健康教育勤翻身勤按摩勤觀察勤更換勤整理勤擦洗關(guān)鍵點六勤Ⅰ期：瘀血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：淺表潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期五、壓瘡的分期及護理分為四期重難點壓瘡的分級——國際分級方法Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期瘀血紅潤期：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。壓瘡的分期---Ⅰ期stage1具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強營養(yǎng)攝入。Ⅰ期護理重點：去除致病原因，防
6、止壓瘡繼續(xù)發(fā)展炎性浸潤期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發(fā)生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。壓瘡的分期---Ⅱ期stage2具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。Ⅱ期護理重點：保護皮膚,預(yù)防感染濕性愈合淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴大、破潰后，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。壓
7、瘡的分期---Ⅲ期stage3具體：1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2。保濕敷料為瘡面提供一個適宜的環(huán)境，促進新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠Ⅲ期護理重點：保持瘡面清潔、促進肉芽組織生長吸收滲液、抗感染敷料壞死潰瘍期：壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡的分期
8、---Ⅳ期stage4壞死潰瘍期：壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。stage4Ⅳ期護理重點：清除焦痂、去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽
