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1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理心腦一科 劉文學(xué)習(xí)目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心、愛(ài)護(hù)、體貼病人的精神培養(yǎng)學(xué)生觀察、分析和總結(jié)能力1、掌握壓瘡概念2、準(zhǔn)確敘述壓瘡產(chǎn)生的原因、好發(fā)部位3、掌握壓瘡分期及臨床表現(xiàn)我們要做到什么呢？圖片展示，引入課題壓瘡定義壓瘡原因預(yù)防護(hù)理措施分期定義原因預(yù)防護(hù)理措施壓瘡什么是壓瘡呢？？壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。定義局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死填空題壓瘡是如何發(fā)生的呢？？患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病
2、導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38.2℃,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)，無(wú)膿液?；颊咦o(hù)理診斷為壓瘡。課堂討論提問(wèn)：哪些因素導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡？1.全身營(yíng)養(yǎng)障礙:營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要因素2.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄3.體溫升高4.矯形器械使用不當(dāng)5.機(jī)體活動(dòng)或感覺(jué)障礙6.急性應(yīng)激因素壓瘡---內(nèi)源性因素垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡---外源性因素2.皮膚受潮濕或排泄物的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。正確評(píng)估病人哪些人
3、有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38.2℃,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)，無(wú)膿液?；颊咦o(hù)理診斷為壓瘡。案例分析評(píng)估危險(xiǎn)因素常用的評(píng)估法有Br
4、aden評(píng)分法—普通病房Norton評(píng)分法—老年人1、仰臥位2、側(cè)臥位猜一猜3、俯臥位4、坐位重點(diǎn)壓瘡好發(fā)部位壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位也不同拓展內(nèi)容翻身--減壓900300判斷?判斷?判斷?臨床用具失禁的管理壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓（5方面）避免摩擦力和剪切力的作用保護(hù)患者皮膚,避免局部不良刺激促進(jìn)皮膚血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病鼓勵(lì)患者活動(dòng)實(shí)施健康教育勤翻身勤按摩勤觀察勤更換勤整理勤擦洗關(guān)鍵點(diǎn)六勤Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期：淺表潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期五
5、、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期重難點(diǎn)壓瘡的分級(jí)——國(guó)際分級(jí)方法Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期瘀血紅潤(rùn)期：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。壓瘡的分期---Ⅰ期stage1具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過(guò)度受壓；2.保持床鋪干燥平整無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。Ⅰ期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展炎性浸潤(rùn)期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發(fā)生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。壓瘡的分期---Ⅱ期stage2具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,
6、促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。Ⅱ期護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚,預(yù)防感染濕性愈合淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰后，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。壓瘡的分期---Ⅲ期stage3具體：1.如瘡面有感染，可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無(wú)菌凡士林紗布及敷料包扎。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。2。保濕敷料為瘡面提供一個(gè)適宜的環(huán)境，促進(jìn)新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水
7、凝膠Ⅲ期護(hù)理重點(diǎn)：保持瘡面清潔、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)吸收滲液、抗感染敷料壞死潰瘍期：壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡的分期---Ⅳ期stage4壞死潰瘍期：壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。stage4Ⅳ期護(hù)理重點(diǎn)：清除焦痂、去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽
