甘肅省醫(yī)師資格證書糾錯申請審核表

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1、甘肅省醫(yī)師資格證書糾錯申請審核表姓名性別出生年月民族學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)學(xué)?，F(xiàn)所在單位《醫(yī)師資格證書》編碼《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》編碼通訊地址、郵編及電話醫(yī)師資格級別醫(yī)師資格類別執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)范圍糾錯原因申請人:年月日申請人所在單位意見負責(zé)人：公章年月日上級衛(wèi)生行政部門意見負責(zé)人：公章年月日省級衛(wèi)生行政部門審核意見負責(zé)人（簽字）：公章年月日備注：經(jīng)辦人（簽字）：年月日注：1．本表一式兩份，一份存省級衛(wèi)生行政部門。2．“上級衛(wèi)生行政部門初審意見”一欄，由現(xiàn)工作單位所在區(qū)、縣、市、州衛(wèi)生局出具意見并加蓋公章。如沒有單位的，由個人人事檔案存放地所在區(qū)、縣、市、州衛(wèi)生局出具意見并加蓋公章。