壹醫(yī)考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)考肝臟疾病考點(diǎn)

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1、肝臟疾病-、肝硬化1?病因：肝駛化病因很多，在國(guó)內(nèi)主要見(jiàn)于乙型病毒性肝病患者，在國(guó)外主要由慢性酒精中毒引起。2?發(fā)病機(jī)制：肝臟進(jìn)行性纖維化3?病理：最基本的病理改變是假小葉形成4.臨床表現(xiàn)肝硬化分期臨床表現(xiàn)代償期早期以乏力、食欲不振為突出表現(xiàn)，可伴有惡心、腹脹、上腹部不適等失代償期肝功能減退1?全身癥狀及體征：乏力，精神不振，黃疸、面色晦暗，體重減輕，肌肉萎縮，肢體水腫等2.消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、腹脹、腹瀉、腹痛等3?出血傾向和貧血：與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)4?黃疸：皮膚、鞏膜黃染，尿色深，肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死；肝功能衰竭時(shí)，黃疸持

2、續(xù)加重，多為肝細(xì)胞性黃疸5.內(nèi)分泌功能紊亂：①雌激素水平增高（肝臟滅活雌激素功能減退）：蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌。男性睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、乳腺發(fā)育。女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。②肝臟滅活醛1古1酮和抗利尿激索作用減弱：鈉和水在腎臟重吸收增加。鈉水潴留是引起尿量減少、水腫、腹水的主耍原因之一失代償期門靜脈高壓癥1?脾大：脾臟因長(zhǎng)期淤血而大。脾大伴有血細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)2.側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放：包括食管和胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈。①食管和胃底靜脈曲張是肝硬化的特征性表現(xiàn)。②腹壁靜脈曲張：特點(diǎn)是曲張靜脈以臍為中心，臍上的血流向上、臍下的血流向下，臍周靜脈

3、明顯曲張者，外觀呈水母頭狀3.腹水：肝硬化失代償期最常見(jiàn)（發(fā)生率為75%以上）和最突出的表現(xiàn)腹水形成的機(jī)制：門靜脈壓力増高；腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少；低蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時(shí)?，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲；肝淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)胸導(dǎo)管的引流能力，淋巴液口肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔；繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多；有效循環(huán)血量不足【直擊考點(diǎn)】肝硬化的臨床表現(xiàn)是歷年的高頻考點(diǎn)，同學(xué)們?cè)谟洃浀臅r(shí)候一定要分別記憶肝功能減退的臨床表現(xiàn)及門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。5.輔助檢査肝碩化代償期和失代償期檢查肝碩化代償期，各項(xiàng)檢查多正常，以下為失代償期肝硬化檢查

4、的結(jié)果。項(xiàng)目表現(xiàn)血常規(guī)檢杳脾亢——紅細(xì)胞1、白細(xì)胞1、血小板1尿常規(guī)檢查黃疸——尿膽原t、膽紅素t肝功能檢查ASTt、ALTt>血清白蛋白J、球蛋白t、A/G倒置、總膽紅素t凝血酶原時(shí)間不同程度延長(zhǎng)，且不能被注射維生素K糾正肝纖維化指標(biāo)血清III型前膠原氨基末端肽(PIIIP)、IV型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白均升咼腹水檢查未合并自發(fā)性腹膜炎的肝碩化腹水為漏出液，合并自發(fā)性腹膜炎者為滲出液或屮間型肝活檢有假小葉形成(可確診)上消化道X線：食管胃底靜脈曲張時(shí)，可表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張表現(xiàn)為菊花樣充盈缺損。&并發(fā)癥項(xiàng)目臨床相關(guān)考點(diǎn)上消化道出血①最常見(jiàn)

5、的并發(fā)癥②出血病因：食管胃底靜脈曲張破裂、門靜脈高壓性胃病、消化性潰瘍等肝性腦?、僮顕?yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因②主要表現(xiàn)：性格異常、意識(shí)障礙、昏迷感染感染肝硬化患者抵抗力低下，常并發(fā)感染，最常見(jiàn)的是自發(fā)性腹膜炎，致病菌多為革蘭陰性桿菌②腹水細(xì)菌培養(yǎng)可確診肝腎綜合征“三低一高”：少尿或無(wú)尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥肝肺綜合征臨床特征表現(xiàn)為三聯(lián)征，即基礎(chǔ)肝臟病、肺血管擴(kuò)張和動(dòng)脈血氧合功能障礙。臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紂和杵狀指(趾)，預(yù)后較差。肺內(nèi)血管擴(kuò)張可通過(guò)胸部CT及肺血管造影顯示。慢性肝病患者具有嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<6.7kPa)應(yīng)疑

6、診，PaO2<10kPa是診斷肝肺綜合征的必備條件原發(fā)性肝癌短期內(nèi)肝臟迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水為血性屯解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)低鈉血癥、低鉀低氯性堿中毒，其中代謝性堿中毒可誘發(fā)肝性腦病7.治療⑴一般治療：①休息；②飲食：以高熱量、維生素豐富、質(zhì)量高而易消化的食物為宜。在有肝功能嚴(yán)重?fù)p害或?qū)绗F(xiàn)肝性腦病或其前兆時(shí)，應(yīng)禁食或限制蛋口質(zhì);有腹水吋應(yīng)選用少鹽或無(wú)鹽飲食；有靜脈曲張吋應(yīng)避免粗糙食物。③禁用損傷肝臟的藥物。④支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖溶液以補(bǔ)充熱量，輸液中口J加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。(2

7、)藥物治療：目前諂無(wú)特效一藥，以少用約、選用必要的藥為原則。①乙肝患者，根據(jù)情況可選用抗病毒藥物治療；②抗纖維化治療；③保護(hù)肝細(xì)胞藥物；④維牛素類藥物。(2)腹水的治療①一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。腹水患者必須限制鹽攝入量，每日鈉鹽攝入量在60?90mmol/d(食鹽1.5?2g/d)。進(jìn)水量控制在1000mL/d左右，大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)限制在500mL/d以內(nèi)。②利尿劑治療:利尿劑劑量過(guò)大、利尿速度過(guò)快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。使用螺內(nèi)酯和咲塞米的比例為5:2o開(kāi)始用螺內(nèi)酯100mg/d,咲塞米40mg/do如利尿效果不明顯，可逐漸加量。