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《肺栓塞一病例介紹》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病歷分享病史姓名：黃XX性別：女性年齡：69歲主訴：氣喘、胸悶3個月。入院日期：2015.08.27現(xiàn)病史患者于3個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)活動后氣喘，伴胸悶不適，平路行走約200米或爬坡可感氣喘、胸悶，平靜休息后可逐漸緩解，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無盜汗、咯血，無胸痛、呼吸困難、大汗淋漓、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰等，3個月來上述癥狀持續(xù)存在，曾于當?shù)卦\所治療(具體用藥不詳)，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)及加劇趨勢，患者未重視，未進一步診治。入院前1天患者活動后氣喘明顯加劇，平路稍行走即感氣喘、胸悶、呼吸不暢，經(jīng)
2、休息癥狀可逐漸緩解，伴頭暈、雙下肢浮腫，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、煩躁不安、咯泡沫血痰、暈厥等，為進一步診治就診我院,門診查“胸部CT：右肺尖斑片狀影，考慮炎癥。附見脂肪肝”，門診以"右肺炎癥"收入院。既往史：患“高血壓病”2年，最高血壓達190/100mmHg，既往有服用“卡托普利片”控制血壓，因出現(xiàn)服藥后咳嗽，故予暫停改口服“北京降壓0號”控制血壓，監(jiān)測血壓，血壓控制尚可，平日偶有頭暈、胸悶不適。無肝炎史、瘧疾史、結(jié)核史，無冠心病史,否認糖尿病史、腦血管病史、精神病史，無手術(shù)史、外傷史、輸血史。個
3、人史：無疫水，疫源接觸史。否認冶游史。無性病。否認嗜酒史、吸煙史。入院查體：T:36.5℃P:72次/分R:22次/分BP:146/99mmHgSPO2:95%，體型肥胖，急性面容，神志清楚，口唇無紫紺，胸廓正常，呼吸運動正常，語顫正常。雙肺叩診清音。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心律齊整，A2>P2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。四肢末梢無紫紺，雙下肢膝以下對稱性凹陷性浮腫。輔助檢查2015-8-27胸部CT：右肺尖斑片狀影，考慮炎癥。附見脂肪肝。心電圖：II、III、avf導聯(lián)呈qr型，qII
4、I>1/4r。BNP：氨基末端前B型鈉尿肽791.00(ng/L)；DIC全套：纖維蛋白原降解產(chǎn)物10.20(mg/L)，D-二聚體1740.00(ng/ml)；血常規(guī)、CRP、PCT、ESR、腫瘤放免：未見明顯異常。肝功+血脂+腎功+心肌：谷草轉(zhuǎn)氨酶63(IU/L)，甘油三脂3.68(mmol/L)，氯108.5(mmol/L)，鉀3.24(mmol/L)，鈉146.5(mmol/L)，肌酸激酶187(IU/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65(IU/L)；尿、糞常規(guī)：正常。心臟+頸部血管彩超：1、三尖瓣反流(輕度)2、
5、左室舒張功能減弱3、右側(cè)頸總動脈走形彎曲4、雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚5、右側(cè)椎動脈細小，顱外段阻力及搏動指數(shù)增高。肺功能：1、肺通氣功能正常2、小氣道通氣功能輕度下降3、肺儲備能力正常。入院診斷：:1、右肺炎癥2、高血壓病3級（高危）3、氣喘原因待查：心功能不全？4、脂肪肝入院后給予“頭孢替安”抗感染，“氨溴索”化痰，“氨茶堿”舒張支氣管，“尼麥角林”擴血管，“丹參注射液”改善循環(huán)，“呋塞米、螺內(nèi)酯”利尿消腫，“左旋氨氯地平”降血壓等治療。2015-08-29患者訴稍事活動即感氣喘不適，經(jīng)休息可逐漸緩解，頭暈較
6、前減輕，體征：T36.5℃，BP132/79mmHg，SPO2:89%，神清，口唇無紫紺，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率68次/分，律齊，無雜音，雙下肢浮腫消退。2015-08-29血氣分析：酸堿度7.420，血漿碳酸氫鹽濃度21.00(mmol/L)，二氧化碳分壓32.70(mmHg)，氧分壓76.00(mmHg)；2015-08-29DIC全套：纖維蛋白原降解產(chǎn)物13.40(mg/L)，D-二聚體1560.00(ng/ml)；2015-08-29肌鈣蛋白：陰性。右肺尖斑片狀
7、影，考慮炎癥？肺功能正常，不支持COPD、哮喘，氣喘原因是否是心衰？抗感染、改善心功能治療后氣喘加劇，且低氧血癥原因？下一步診療方案？2015-8-29胸部增強CT：1、左、右肺動脈干遠端及其分支多發(fā)急性肺動脈栓塞，伴右肺上葉尖段灶性肺實變2、脂肪肝征象。2015-8-29心電圖：1、竇性心律2、T波改變。初步可明確診斷：肺血栓栓塞癥因患者無休克等循環(huán)障礙表現(xiàn)，血氧飽和度尚可，根據(jù)其BNP、心電圖、體征提示存在心功能受損，其肺栓塞考慮分度為中危（次大面積）。治療上臥床休息，持續(xù)吸氧，加用“低分子肝素鈣500
8、0ubid”抗凝，“右旋糖酐”改善微循環(huán)，停用“頭孢替安、氨溴索”，并次日加用“華法林3mgq12h”，低分子肝素鈣與華法林連用五日后停用低分子肝素鈣，單用“華法林”(2-4mg)維持INR2.5-3.0肺栓塞原發(fā)性？繼發(fā)性？2015-08-31全腹部增強CT+頭顱CT：1、腦退行性變2、全腹部CT平掃未見明顯占位征象3、重度不均勻脂肪肝。2015-08-31雙下肢深靜脈彩超：雙側(cè)下肢深靜脈回流尚通暢。2015-
