個案護(hù)理范本

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1、--個案記錄----日期—科室—主講人—級別—----患者姓名：床號：22診斷：右乳纖維肉瘤----參加人員：個案記錄（病情介紹、主要護(hù)理問題、護(hù)理措施等內(nèi)容）病例介紹：患者女性，33歲，主因“右乳復(fù)發(fā)性腫物11年，增大伴破潰3月”入院，雙乳房缺失，皮膚無酒窩癥，橘皮樣改變。右乳術(shù)后改變，可見局部皮膚多處糜爛，破潰，周圍皮膚發(fā)紅，伴有出血，有臭味，可觸及腫物范圍約23*12cm邊界不清，活動度差，與胸大肌有粘連。結(jié)合病情及我院病理會診結(jié)果本次復(fù)發(fā)考慮纖維肉瘤，入院后完善檢查，患者血常規(guī)提示貧血，于2014-07-18及2014-07-23分別輸紅細(xì)

2、胞懸濁液1單位，D-二聚體1381.13ng/ml，數(shù)值偏高，患者于2014-07-2320:50在全麻下行右乳癌根Ⅱ術(shù)+腹部植皮+左腿部植皮術(shù)。術(shù)后三天，患者生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予患肢抬高并制動三星期。護(hù)理問題及措施：一疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷大及個體耐受力有關(guān)護(hù)理措施：1建立患者疼痛評估記錄單，患者自覺疼痛>6時，屬重度疼痛，遵醫(yī)囑給予干預(yù)。2心理護(hù)理：指導(dǎo)病人放松心情，轉(zhuǎn)移注意力。3給予舒適體位，減輕患肢制動痛苦。4松弛療法：指導(dǎo)病人進(jìn)行松弛想象訓(xùn)練，放松全身肌肉。二軀體活動障礙：與手術(shù)影響手臂，肩關(guān)節(jié)活動和手術(shù)腿部，腹部植皮有關(guān)護(hù)理措施：1協(xié)助病人正確佩戴

3、三角巾，肩下墊軟枕，保持患肢功能位。2患肢肩部予以微波治療，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少酸痛感。3指導(dǎo)病人床上進(jìn)行功能鍛煉，拔管前每日做握拳，轉(zhuǎn)腕，屈肘各30次。4告知患者患肢活動范圍及注意事項(xiàng)，保證患肢舒適。三便秘：與長時間臥床，飲食缺乏膳食纖維有關(guān)護(hù)理措施：1糾正不良生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，如食量過少，挑食等。2多吃新鮮蔬菜水果和粗糧，飲食品種多樣化，營養(yǎng)搭配合理。3多飲水，養(yǎng)成每日晨空飲溫水或蜂蜜水一杯的習(xí)慣。4協(xié)助病人順時針按摩腹部20分鐘。四營養(yǎng)缺乏：與術(shù)后惡心嘔吐，進(jìn)食減少有關(guān)護(hù)理措施：1.飲食按照貧血患者飲食原則，結(jié)合貧血的原因補(bǔ)充缺乏物質(zhì)和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，

4、對于該患者這種營養(yǎng)不良性貧血，給予富含鐵、葉酸或維生素B12的飲食。2遵醫(yī)囑正確給予治療貧血藥物，及時評價藥物療效及注意其副作用?？诜F劑時，應(yīng)飯后服用，以減少對胃腸道不良反應(yīng)，禁與茶同服，影響吸收。----2做好口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。3做好心理護(hù)理。對于病情重、進(jìn)展迅速及預(yù)后不良者，多給予支持、安慰和鼓勵，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。五焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后和缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)----護(hù)理措施：1友善對待病人，了解病人的心理狀態(tài)，盡量滿足患者提出的合理要求。2進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，解除患者心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立信心。3有效運(yùn)用家庭，社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬理

5、解關(guān)愛患者，尤其是丈夫的作用，使病人獲得心理支持，使其感受到家庭的溫暖。4經(jīng)常巡視病房，及時了解病人需求。六有感染的危險：與留置尿管和天氣炎熱出汗多有關(guān)護(hù)理措施：1嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，密切關(guān)注體溫變化，加強(qiáng)口腔，皮膚和會陰的護(hù)理，防止感染，限制人員的探視，減少交叉感染。2加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止感染，勤翻身，多按摩，預(yù)防褥瘡。3特別是夏天患者出汗多，局部透氣性差，很容易并發(fā)皮膚感染，協(xié)助病人取下胸帶，暴露局部皮膚，保持皮膚干燥，保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫。七皮膚完整性受損：與手術(shù)傷口有關(guān)護(hù)理措施：1保持傷口及引流管口周圍皮膚清潔干燥，觀察傷口皮膚有無瘀

6、紫，滲液及皮下積液。2注意觀察粘膏處皮膚情況，每天更換粘貼部位。如有破潰，給予雞蛋內(nèi)膜敷貼保護(hù)。3密切觀察患者受壓部位，如骶尾部皮膚情況，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)。囑患者勤更換體位。八潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣，預(yù)防下肢靜脈血栓。2掌握下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)下肢疼痛腫脹，應(yīng)警惕下肢靜脈血栓的發(fā)生。3降低血液黏稠度：合理運(yùn)動，適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮，低脂飲食，忌油膩食物。4避免增加血液瘀滯的行為，鼓勵病人足和趾經(jīng)常主動活動，多做深呼吸。護(hù)理評價：病人主訴疼痛減輕，保持大便通暢，焦慮癥狀有所改善，保留引流管通暢，未發(fā)生傷

7、口感染，病人患肢舒適度提高，對疾病預(yù)后基本了解，并積極配合康復(fù)鍛煉。----個案討論及考核評價：經(jīng)過此次個案討論，我們了解了針對乳癌根治術(shù)及大面積植皮患者護(hù)理方法，的及時發(fā)現(xiàn)與精心的護(hù)理，使病人病情得到了控制，增強(qiáng)了病人戰(zhàn)勝疾病的信心，恢復(fù)階段。通過我們逐步進(jìn)入--