護(hù)理個(gè)案范本

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1、護(hù)理個(gè)案腮腺腫瘤學(xué)生姓名班級(jí)學(xué)號(hào)實(shí)習(xí)醫(yī)院科室個(gè)案名稱指導(dǎo)老師口腔系I護(hù)理評(píng)估單-、一般資料姓名性別年齡科室病室床號(hào)住院號(hào)民族籍貫宗教婚姻職業(yè)文化程度入院日期時(shí)間院診斷記錄腮腺多形性腺瘤入院方式步行通知醫(yī)生時(shí)間時(shí)間從何處入院門(mén)診二、護(hù)理病史病史簡(jiǎn)述【主訴】發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳垂腫物4年余，近1月增大【現(xiàn)病史】4年前發(fā)現(xiàn)右耳垂前1.0cm直徑包快，無(wú)痛，漸長(zhǎng)，未作特殊處理，2012年11月以來(lái)包快生長(zhǎng)迅速，局部皮膚紅腫，即到我院就診，抗炎治療，皮膚紅腫消退，腫物仍存,CT提示：右腮腺占位，即收入院治療。【既往史】平素健康狀態(tài)：

2、一般曾患疾?。耗懩已讉魅静∈罚悍裾J(rèn)疫水接觸：否認(rèn)手術(shù)外傷史：子宮全切重要藥物應(yīng)用史：否認(rèn)過(guò)敏史：否認(rèn)輸血史：否認(rèn)【個(gè)人史】出生地：上海曾居住于/長(zhǎng)期居住生活在：上海從事何種工作：無(wú)業(yè)嗜煙：無(wú)嗜酒：無(wú)冶游史：無(wú)【婚育史】已婚：結(jié)婚年齡：24歲配偶：體鍵患有疾病：無(wú)生育史：妊娠：3次順產(chǎn)：1胎早產(chǎn)：0胎死產(chǎn)：0胎流產(chǎn):【月經(jīng)史】己閉經(jīng)【家族史】父：已故母：健在家族同樣疾病史：無(wú)遺傳病史：無(wú)子女及其他：育有1子，體健三、護(hù)理評(píng)估生活情況及自理程度飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：正?？谇火つぃ和暾麪I(yíng)養(yǎng)狀況：良好嗜好：無(wú)排泄情況：大便：正

3、常小便：正常肢體：正常活動(dòng)方式：臥床自理：全部活動(dòng)：正常體位：自主睡眠/舒適：正常個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：部分認(rèn)識(shí)態(tài)度：重視心理社會(huì)：焦慮就業(yè)狀態(tài)：無(wú)業(yè)住院顧慮：無(wú)四、護(hù)理體檢生命體征：T：36.°CP:72次/分R：20次/分意識(shí)：清醒定向力：準(zhǔn)確語(yǔ)言表達(dá)：正常視力：正常聽(tīng)力：正常呼吸：正常皮膚：完整性：完整顏色：正常其他：無(wú)2胎難產(chǎn)急病情：無(wú)BP：132/87mmHg脫水：無(wú)胃腸道癥狀：無(wú)特殊腹部：軟引流管：無(wú)造痿口：無(wú)肛周：無(wú)異常五、?？茩z查雙側(cè)顏面部欠對(duì)稱右側(cè)耳垂下稍豐滿。雙側(cè)潁下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛及彈響

4、，開(kāi)口度正常，開(kāi)口型向下，右耳垂下皮膚降起，觸及一2.0*1.0cm包塊，橢圓形，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等偏硬，與周?chē)M織分界清楚，活動(dòng)度好，口內(nèi)口腔衛(wèi)生差，牙列不齊，12、14、15、22、24、25、37缺失，46殘冠，雙側(cè)腮腺、頜下腺導(dǎo)管口未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)頜下可觸及直徑小于1.0cm淋巴結(jié)，活動(dòng)度好，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。六、輔助檢查MRI:右側(cè)腮腺上極區(qū)見(jiàn)一直徑1.8cm的類(lèi)圓形異常信號(hào)灶，略呈分葉狀，境界清晰，其內(nèi)信號(hào)不均勻，T1W1呈周?chē)刃盘?hào)，中間混雜高信號(hào)；T2W1及壓脂后呈混雜高信號(hào)，周邊

5、見(jiàn)低信號(hào)：增強(qiáng)后，病灶周邊呈明顯強(qiáng)化。雙側(cè)頜下、頸深上及雙側(cè)腮腺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)直徑小于1.0cm的淋巴結(jié)影。放射學(xué)診斷：右腮腺上極囊實(shí)性占位七、初步診斷右側(cè)腮腺區(qū)腫物，混合瘤？八、本次住院要求：1、希望可以根治此病。2、希望對(duì)本病有一定了解，防止復(fù)發(fā)可能。3、希望知道如何預(yù)防此類(lèi)疾病。九、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）患者較憂慮，由于對(duì)疾病不認(rèn)識(shí)，擔(dān)心疾病是否能治愈及其嚴(yán)重程度，術(shù)后是否會(huì)影響日后的正常生活（如進(jìn)食、吃飯等）。十、術(shù)前觀察要點(diǎn)：1.心理變化：由于患者住院不適應(yīng)以及對(duì)疾病不了解，加強(qiáng)心理護(hù)理2.皮膚觀察：手術(shù)

6、區(qū)的皮膚清潔，備皮3.做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，各類(lèi)檢查（血常規(guī)CT等）4.備血：以備手術(shù)時(shí)出血過(guò)多時(shí)使用5.術(shù)前注意保溫，以防感冒6.術(shù)前需情緒穩(wěn)定，以防血壓過(guò)高，彫響手術(shù)術(shù)后觀察要點(diǎn)：1.臥位：全麻患者未清醒者，應(yīng)采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，口角置彎盤(pán)，使口腔分泌物或嘔吐物易于流出，防止分泌物吸入氣管或污染傷口，引起患者窒息或吸入性肺炎。；局麻術(shù)后給予半臥位，以利于減輕頭部充血、局部腫脹，有利于傷口分泌物、積血、積液的引流1.生命體征：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，術(shù)后立即測(cè)體溫與血壓情況，1小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧飽

7、和等，如有血壓過(guò)高遵醫(yī)囑給予降壓藥，氧飽和過(guò)低遵更囑給予吸氧,體溫過(guò)高給予物理降溫等措施。2.傷口觀察：注意傷口的出血，滲血情況，術(shù)后注意觀察傷口敷料滲血性質(zhì)及量，保持傷口及周］韋I皮膚的清潔，做好記錄，觀察局部腫脹情況，質(zhì)地軟硬，如果腫脹明顯并且質(zhì)碩，通知醫(yī)生察看是否血腫。麻醉清醒后取半臥位有利于減輕水腫，保證傷口敷料包扎的正確與松緊適度，以免彫響恢復(fù)的速度，隨時(shí)觀察患者面部血供及循環(huán)是否正常。3.傷口疼痛的護(hù)理：因手術(shù)創(chuàng)傷、加壓包扎所致。若包扎過(guò)緊，可適當(dāng)放松；術(shù)后取半臥位，減輕頭部充血、組織水腫、減輕疼痛。

8、給了心理護(hù)理，減輕患者焦慮。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。4.皮膚觀察：特別是臥床后能尾部，足底，肩部，枕部的皮膚，有無(wú)紅暈，輕柔受壓部位,防治壓瘡。病情允許情況下每?jī)尚挤?、拍?.飲食護(hù)理：術(shù)后傷口加壓包扎，導(dǎo)致患者傷口疼痛，張口及咀嚼困難，因此減少進(jìn)食，告知患者這是暫時(shí)的，松開(kāi)包扎后可逐漸恢復(fù)。在此期間進(jìn)高熱量、高蛋白、無(wú)渣不含纖維素的溫涼流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食