講稿食管疾病

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1、嫩南醫(yī)學(xué)浣第一臨床醫(yī)槽浣外科摩教科蜜購(gòu)皿外科礫堂教拷集體備篠講稿食管疾病第一節(jié)食管癌在我國(guó)，食管癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，二千多年前稱此病為“噎膈"。中國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)區(qū)，我國(guó)食管癌的發(fā)病率和死亡率仍居世界第一，估計(jì)每年有16?20萬(wàn)病人死于食管癌。如何更好防治是21世紀(jì)廣大醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)的重大任務(wù)。90年代，來(lái)院治療的食管癌病人仍多來(lái)自河北、河南、山西和安徽，上述省份的不同地區(qū)也存在不同的發(fā)病率，男性與女性之比為2：1；我院外科收治的病人中60%屬50?60歲，最小年齡25歲，最大年齡85歲。來(lái)自新

2、疆以哈薩克族居民發(fā)病率最高，其死亡率也比其它少數(shù)民族高2?3倍。食管癌高發(fā)區(qū)多屈于各省內(nèi)土地貧瘠，缺水缺物，食品單調(diào)缺乏營(yíng)養(yǎng),有些居民仍不怕食用發(fā)霉食品，其屮可能含有致癌物質(zhì)。食管癌病人多有家庭史，確實(shí)存在相同基因的群體，在相同生活方式和相同環(huán)境的影響下的遺傳現(xiàn)象。一.病因?qū)κ彻馨┑牟∫蜓芯?，其結(jié)果在國(guó)內(nèi)外不很相同，說(shuō)明食管癌的病因較復(fù)雜，因人因地而異。國(guó)外認(rèn)為吸煙喝酒是主要病因。國(guó)內(nèi)認(rèn)為不注意口腔衛(wèi)生、暴食、粗食和過(guò)熱食物使食管粘膜受損后引起慢性炎癥，導(dǎo)致上皮增生而易癌變。臨床也發(fā)現(xiàn)某些食管憩室、返流性

3、食管炎的病人，由于其食管粘膜長(zhǎng)期的慢性炎癥，較易引起上皮細(xì)胞癌變。在從地中海到日本，橫貫地球的亞熱帶，都發(fā)現(xiàn)有食管癌高發(fā)區(qū)，說(shuō)明該地區(qū)的環(huán)境、水源和食品中含有致癌和促癌物質(zhì)。以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)早已證實(shí)亞硝胺能誘發(fā)上消化道癌。在我國(guó)高發(fā)區(qū)一林縣的環(huán)境中，己檢測(cè)出7種揮發(fā)性亞硝胺，大部分腌菜中含有紅甲酯的亞硝基化合物。近來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，亞硝胺誘發(fā)食管癌還必須有口腔真菌感染的協(xié)調(diào)，這些霉菌除產(chǎn)生毒素外，還能促使亞硝胺的合成。食管粘膜長(zhǎng)期接觸亞硝胺后，其上皮出現(xiàn)不典型增生、重度不典型增生，最終發(fā)展為癌。食管上皮重度增生

4、者的癌變機(jī)會(huì)較正常人高140倍。在土地貧瘠地區(qū)，食物中缺乏微量元素鋅、釦、鉗、鎂、銅和鐵等，均可造成硝酸鹽的積聚。食物中缺乏維生素A、核黃素和維生素丙，就會(huì)影響人體內(nèi)阻斷亞硝基化合物合成的功能,易促使食管上皮增生。90年代以來(lái)，各國(guó)對(duì)食管癌組織及其癌旁組織鱗狀上皮的DNA進(jìn)行檢測(cè)，相繼發(fā)現(xiàn)C-myc,Int-2,Cyclin,Her-l等基因的過(guò)度表達(dá)和擴(kuò)增，可能與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)。研究結(jié)果表明:食管癌的發(fā)生、發(fā)展與多種基因失控有關(guān)。二.病理食管上皮與某種致癌和促癌因素接觸后，其基底細(xì)胞發(fā)生變化，rh

5、上皮輕度增生到重度不典型增生而癌變，原位癌周?chē)加胁坏湫驮錾幕准?xì)胞。在高發(fā)區(qū)，前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)：食管上皮從重度不典型增生到癌變?cè)缙?，可能需?年；從早期癌變發(fā)展到晚期（并發(fā)潰瘍、狹窄）還需要3?5年，在這10年期間，食管可呈現(xiàn)各種病理學(xué)改變。食管鱗癌約占95%,起源于食管腺體或異位胃粘膜的食管腺癌約占4%,小細(xì)胞癌、腺棘癌、癌肉瘤和黑色素瘤較少見(jiàn)。食管癌發(fā)生在中段較多，占50%,下段食管癌占30%,上段食管癌約占10%?20%左右。對(duì)手術(shù)切除大體標(biāo)本觀察，早期食管癌可分為：①隱伏型：食管粘膜局部充血，呈

6、粉紅色,②斑塊型：局部粘膜水腫增厚，表面粗糙不平，③糜爛型：病變粘膜輕度糜爛，④乳頭型:病變部粘膜呈乳頭或息肉狀，表面光滑。關(guān)于中晚期食管癌的病理分型，國(guó)內(nèi)于1958年提出髓質(zhì)、覃傘、潰瘍和縮窄四型。1973年又增添腔內(nèi)型，經(jīng)30年的實(shí)踐，證明此種分型有臨床參考價(jià)值，各型均有其獨(dú)特的病理特征：①髓質(zhì)型：乂稱巨塊型，腫瘤較大，常累及食管舉全層，引起明顯的梗阻癥狀。食管造影可見(jiàn)充盈缺損和軟組織影，②覃傘型：瘤體向腔內(nèi)突入，呈蘑菇狀，食管造影顯示局部食管壁呈不対稱的蝶形充盈缺損，③潰瘍型：食管壁有大小不等的潰瘍

7、，食管造影可見(jiàn)潰瘍龕影，梗阻癥狀輕，④縮窄型：又稱硬化型，腫瘤環(huán)形侵犯全層食管壁，造成狹窄，狹窄上段食管高度擴(kuò)張，⑤腔內(nèi)型：腫瘤呈息肉狀突入腔內(nèi)，有短蒂，病變段食管擴(kuò)張，可見(jiàn)橢圓形陰影。國(guó)內(nèi)資料報(bào)道：50%為髓質(zhì)型，腔內(nèi)型只占5%,其它型分別占10%?15%0食管癌通過(guò)三種方式播散：①直接侵潤(rùn)：癌細(xì)胞沿粘膜和粘膜下播散，②淋巴管轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞沿粘膜下淋巴管沿長(zhǎng)軸和橫軸轉(zhuǎn)移，進(jìn)入食管旁、縱隔及頸部和上腹部淋巴結(jié)，這是食管癌的主要擴(kuò)散方式，約25%病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為跳躍式，③血行轉(zhuǎn)移：此轉(zhuǎn)移方式多屬晚期病例，但

8、某些病例由于其獨(dú)特的生物活性，較早期即有血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和腎上腺等。三?臨床表現(xiàn)食管癌病人有輕度下咽不適癥狀。即使早期病例也有不同程度的吞咽時(shí)胸骨后燒灼感或針刺樣胸骨后疼痛，吞咽吋輕度梗噎或在食管內(nèi)、咽部界物感，進(jìn)粗食和過(guò)熱食物吋癥狀加重,多可自行緩解。癥狀時(shí)輕時(shí)重，特別是嗜酒病人，多不能引起重視。隨著病情的加重，病人出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難的典型癥狀，由于不同的病理類(lèi)型和病變程度,可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛（多見(jiàn)于潰瘍型和穿透食管壁侵犯