冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)-石麗

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1、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院成人中心ICU石麗心臟是誰供氧決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動(dòng)脈壓(舒張壓)和舒張期的長(zhǎng)短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素。1．主動(dòng)脈血壓舒張壓升高，則冠脈血流量增多2．冠脈阻力3.心率心率加快時(shí)，心舒期縮短，冠脈血流量減少4.血液粘滯性什么是冠狀動(dòng)脈搭橋冠狀動(dòng)脈搭橋的材料通常說的三支病變？外科搭橋類型？單純CABG：經(jīng)體外循環(huán)行CABG和非體外循環(huán)行CABGCABG室壁瘤切除術(shù)和室壁瘤閉式折疊術(shù)CABG+瓣膜置換術(shù)CABG+干細(xì)胞移植外科C

2、ABG＋內(nèi)科介入圍術(shù)期監(jiān)護(hù)▲了解術(shù)前▲知曉術(shù)中▲看好術(shù)后影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素老年人危重癥（評(píng)價(jià)）女性病人冠脈細(xì)小，吻合困難，暢通率低。肥胖病人EF低合并患有高血壓合并患有糖尿病合并患有腎功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患周圍血管疾病（經(jīng)動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等）術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況血小板、出凝血功能、用藥情況。吸煙史？哮喘？肺功？過敏BP、HR、臥床？營(yíng)養(yǎng)？社會(huì)、家庭背景，精神狀態(tài)？同期并發(fā)癥……術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤、瓣…）體外、非體，轉(zhuǎn)機(jī)/心阻,意外何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助…）用藥輔助循環(huán)的應(yīng)用輔助

3、人群危重冠心病患者進(jìn)行搶救并爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)脫離CPB有困難者順利脫機(jī)后嚴(yán)重低心排者、并發(fā)心梗輔助循環(huán)方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏心室輔助（左心轉(zhuǎn)流、心室輔助泵)心肺輔助（ECMO）床旁血濾（CRRT）?氧的供需平衡血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)足夠的心排血量預(yù)防心律失常減少滲、出血良好的肺功能和動(dòng)脈氧和輔助（藥品、儀器）減少和有效護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后監(jiān)護(hù)原則術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、酸堿平衡保證麻醉恢復(fù)過程的平穩(wěn)維持穩(wěn)定的循環(huán)功能及時(shí)有效的藥物輔助治療防治術(shù)后并發(fā)癥=Supply冠狀動(dòng)脈開放程度冠狀動(dòng)脈阻力調(diào)節(jié)舒張期灌注壓梯度（平均動(dòng)脈壓與舒張

4、期左室壓力差）舒張期時(shí)間冠狀動(dòng)脈側(cè)枝血流Demand心率心肌收縮力室壁張力（心室容量動(dòng)脈收縮壓）MVO2（心肌的氧供耗）氧的供需平衡決定心肌氧供和氧耗的因素CABG病人圍術(shù)期特點(diǎn)術(shù)后早期保證心肌氧供的因素穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)良好的心肌灌注壓水平有效的冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)防措施正常的動(dòng)脈血氧水平維持滿意的氧供氧濃度——通氣——血氧容量術(shù)后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術(shù)期高血壓減慢心率保持良好的呼吸功能減少病人不良反應(yīng)降低耗氧因素鎮(zhèn)靜——BP、HR、T——前后負(fù)荷——藥物——心功——人為因素(吸痰、拔管、操作、搬動(dòng)等）血流動(dòng)力學(xué)

5、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的ECGSwan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀連續(xù)的超聲心動(dòng)檢查X-ray胸片檢查Swan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP早期血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)目的通過血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自動(dòng)、連續(xù)評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化評(píng)估干預(yù)反應(yīng)馬上干預(yù)預(yù)防并治療術(shù)后早期低心排早期合并肺動(dòng)脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時(shí)的信息足夠的心排血量Swan-Ganz導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管是四腔或六腔導(dǎo)管依次通過腔靜脈、右房、右室而進(jìn)入肺動(dòng)脈的導(dǎo)管。是應(yīng)用熱稀釋法通過一系列的血液動(dòng)力學(xué)

6、的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)測(cè)量心輸出量的導(dǎo)管。Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管可提供非常有用的信息右房壓（RAP）代表中心靜脈壓。正常值為6mmHg-12mmHg。反映血容量、靜脈血管張力及右心功能狀態(tài)。右室壓（RVP）正常值為20mmHg-30mmHg/0mmHg-5mmHg（收縮壓/舒張壓）。反映右室功能，特別當(dāng)右室流出道異常時(shí)，右室壓會(huì)發(fā)生變化。肺動(dòng)脈壓（PAP）正常值為15mmHg-25mmHg/5mmHg-12mmHg（收縮壓/舒張壓）。主要反映肺動(dòng)脈血管張力，當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓力超過30mm

7、Hg時(shí)，臨床即診斷為肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈嵌入壓（PCWP）間接代表左房壓和左室舒張末壓。正常值為5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz?掌握各部位參數(shù)的正常值并準(zhǔn)確記錄?注意病人的體位變化、煩躁、吸痰、拔氣管插管、拍床旁X光片等操作均可引起導(dǎo)管的位置移動(dòng)，及時(shí)調(diào)整，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。?換能器可放置任何高度但應(yīng)隨時(shí)保持和心臟在同一水平。?測(cè)量導(dǎo)管的壓力數(shù)據(jù)前、體位改變或?qū)ΡO(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有疑義時(shí)，須校對(duì)零點(diǎn)。?置管操作到達(dá)心腔時(shí)，應(yīng)將前端的氣囊孔置于氣囊充氣狀態(tài)；撤除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)將氣囊孔

8、放氣后再行導(dǎo)管拔除（避免心內(nèi)膜、瓣膜等的刺激及損傷）血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz?置管后依據(jù)Swan-Ganz導(dǎo)管插入深度和所在不同部位的壓力波形及床旁X光片結(jié)果，排除Swan-Ganz導(dǎo)管插入過深、導(dǎo)管在心內(nèi)盤繞、導(dǎo)管打折等問題。?觀察并排除導(dǎo)管引發(fā)的心律失常?應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP時(shí)，避免氣囊充氣過度（充氣量>1.5ml