李俊峰股骨骨折

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1、姓名：李俊峰住院號(hào)：07050002住院病歷姓名:李俊峰性別：男女□未知□籍貫：吉林省舒蘭市民族：漢出生地：舒蘭市婚姻：（已□未喪偶□）職業(yè)：農(nóng)民工作單位：舒蘭市年齡：17歲住址：舒蘭市朝陽(yáng)東勝7隊(duì)入院時(shí)間：2012年7月05日病史記錄時(shí)間：2012年7月05日病史敘述者：（本人家屬代述□）（可靠不可靠□（發(fā)病節(jié)氣小暑前2天）病史主訴：車禍致右大腿疼痛，活動(dòng)受限1小時(shí)。現(xiàn)病史：該患于今天上午8時(shí)許在騎車時(shí)與小轎車相撞摔倒，當(dāng)時(shí)有一過(guò)性意識(shí)喪失，醒后即感右大疼痛，不敢活動(dòng)，無(wú)腹痛，腹脹，無(wú)惡心，嘔吐。由舒蘭120急救車送來(lái)我院就診，經(jīng)門診查體

2、及攝片后以“右股骨干骨折”收入住院。病程中患者飲食尚可，二便如常。既往史：平素健康狀況：良好一般□較差□疾病史：否認(rèn)傳染病史：否認(rèn)預(yù)防接種史：否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史:否認(rèn)過(guò)敏史:否認(rèn)食物或藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:出生于當(dāng)?shù)兀瑥氖潞畏N工作其他地方病地區(qū)居住情況無(wú)嗜煙（無(wú)□已約1年）嗜酒（無(wú)已□約年）婚育史:未婚未育家族史：父母健康，否認(rèn)家族性傳染病及遺傳病史。上述內(nèi)容已閱過(guò)，確認(rèn)無(wú)誤。患者（或家屬）簽字:年月曰18姓名：李俊峰住院號(hào)：07050002體格檢查T：36.7℃P：82次/分R：20次/分BP：110/60mmHg-般狀況發(fā)育：不良□正常

3、超常□營(yíng)養(yǎng)：良好□中等不良□惡病質(zhì)□表情：自如□痛苦憂慮□憂慮□恐懼□淡漠□體位：自如□被動(dòng)強(qiáng)迫□查體:合作不合作□欠合作□神志:清楚嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平穩(wěn)急促□深大□語(yǔ)言：流利蹇澀□失語(yǔ)□不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)□語(yǔ)聲:有力無(wú)力□皮膚粘膜色澤：正常潮紅□蒼白□紫紺□黃染□色素沉著□皮疹:無(wú)有□類型及分布：皮下出血:無(wú)有□類型及分布：毛發(fā)分布：正常多毛□稀疏□脫落□水腫：無(wú)有□部位及程度：淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大腫大□部位及特點(diǎn)：頭面部頭顱：大?。ㄕ４蟆跣　酢祷危o(wú)尖顱□方顱□變形顱□〉壓痛包塊□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼：眼瞼〔正

4、常水腫□下垂□倒睫□〉結(jié)膜〔正常充血□水腫□出血〉18姓名：李俊峰住院號(hào)：07050002鞏膜〔有黃染□無(wú)黃染〉雙眼球活動(dòng)（是否□〕自如角膜正常□渾濁（無(wú)有□）（左□右□〉潰瘍（無(wú)有□〉（左□右□〉瞳孔等圓等大不等□左□㎜右□㎜對(duì)光反射正常遲鈍(左□右□)消失（左□右□〉耳：耳廓（正常畸形□〉外耳道分泌物（無(wú)有□右□左□性質(zhì):〉鼻：外形〈正常異?！酢潮侨醴置谖铩醴置谖镄再|(zhì)：口腔:唇（紅潤(rùn)發(fā)紺□蒼白□皰疹□皸裂〉舌（伸出居中偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉牙齦（正常腫脹□溢濃□色素沉著□出血□鉛線□〉扁桃體無(wú)腫大咽無(wú)充血聲音（正常嘶啞□）頸部頸

5、靜脈：正常充盈□怒張□氣管：居中偏移□〔向左□向右□〉甲狀腺:正常腫大□度胸部胸廓：正常桶狀胸□扁平胸□雞胸□漏斗胸□乳房：正常對(duì)稱□包塊□壓痛□肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（對(duì)稱不對(duì)稱□增強(qiáng)□減弱□〉肋問(wèn)隙〔正常增寬□變窄□〉觸診：語(yǔ)顫正常異?！踉鰪?qiáng)（左□右□〉減弱（左□右□）呼吸活動(dòng)度對(duì)稱增強(qiáng)（左□右□〉減弱（左□右□）胸膜摩擦感無(wú)有（左□右□）叩診：正常清音濁音□實(shí)音□過(guò)清音□鼓音□18姓名：李俊峰住院號(hào)：07050002皮下捻發(fā)感:無(wú)有□肺下界:肩胛下角線：右10肋間左10肋間移動(dòng)度：右6厘米左6厘米聽(tīng)診：呼吸：規(guī)整不規(guī)整□呼吸音：正常可聞及

6、一肺泡呼吸音□支氣管呼吸音□支氣管肺泡呼吸音□啰音：無(wú)干性□鼾音□哮鳴音□濕啰音：無(wú)大□中□小□捻發(fā)音□語(yǔ)音傳導(dǎo)：正常增強(qiáng)一左□右□減弱--左□右□心：視診：心尖搏動(dòng)正常未見(jiàn)□增強(qiáng)□彌散□心尖搏動(dòng)位置：正常移位（左□右□內(nèi)□/外□）觸診：心尖搏動(dòng)正常強(qiáng)弱□抬舉感□叩診：相對(duì)濁音界正常縮小□擴(kuò)大（左□右□）右(㎝)肋間左(㎝)2II23III44IV6V8前正中線距左鎖骨中線距離：8.5聽(tīng)診心率：82次/分心律：規(guī)整不整□絕對(duì)不整□心音：心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū):可聞□未聞級(jí)收縮期級(jí)舒張期雜音心包摩擦音無(wú)有□部位：周圍血管未見(jiàn)異常。18姓名：李俊峰住

7、院號(hào)：07050002腹部視診：外形〔正常膨隆□蛙腹□舟狀□尖腹□胃形□腸型□蠕動(dòng)波□〕腹壁靜脈曲張（無(wú)有□方向）觸診:柔軟腹肌緊張□部位：壓痛無(wú)有□部位：反跳痛無(wú)有□部位：包塊：未觸及觸及□部位：直徑：cm硬度:壓痛□移動(dòng)度：邊界：肝肋下：未觸及可觸及□：大小：表面：光滑□有結(jié)節(jié)□硬度:脾肋下：未觸及可觸及□大小:膽囊：未觸及觸及□大?。杭scm硬度：（柔軟□較硬□硬□〉Murphy征（陽(yáng)性□陰性）叩診：肝濁音界（存在縮小□消失□〕肝上界位于右鎖骨中線6肋間(移動(dòng)性濁音有□無(wú)）聽(tīng)診：腸鳴音（正常亢進(jìn)□減弱□消失□）聞及4次/分外生殖器未査正

8、?！醍惓！醺亻T直腸未查正?！醍惓！跫怪闹怪赫；危ㄇ啊鹾笸埂鮽?cè)彎□〉活動(dòng)度（正?！跏芟蕖邓闹赫！趸尾课挥掖笸汝P(guān)節(jié)腫脹□部位：關(guān)節(jié)強(qiáng)直□部位肌肉萎縮□部位□神經(jīng)系統(tǒng)生