肺癌早期診斷進(jìn)展(精品)

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1、肺癌早期診斷進(jìn)展白春學(xué)張勇作者單位:200032上海,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科人部分肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)己為晚期,僅能進(jìn)行姑息治療,致使生存時(shí)間很短。如果臨床上能早期診斷肺癌,將會(huì)明顯改善病人的生存期。肺癌發(fā)現(xiàn)較晚的原因很多,但主要是缺乏對(duì)于高危人群的有效的早期診斷方法。原位癌微侵犯的早期腫瘤,治愈的可能性近100%,如果能更多地發(fā)現(xiàn)早期肺癌,無(wú)疑會(huì)明顯改善患者的預(yù)后。為此,需要發(fā)展新的診斷方法,提高肺癌患者的生存率。一、胸部影像學(xué)目前大部分臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示CT在早期發(fā)現(xiàn)肺癌方面的作用是肯定的。有7項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示CTX寸I期肺癌的發(fā)現(xiàn)率為71%?100%;2項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示CT篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者總體5

2、年綸存率大于71%,I期肺癌診斷后的5年生存率為92%山。但也有小規(guī)模研究認(rèn)為CT雖然可以提高早期肺癌的檢岀率,但在降低肺癌病死率方而作用不明顯⑵。這可能同年度CT檢查不能發(fā)現(xiàn)那些牛長(zhǎng)迅速、早期即發(fā)牛轉(zhuǎn)移的腫瘤有關(guān)。2008年的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,對(duì)于無(wú)癥狀的患者,單次CT篩查可較X線胸片提早1年診斷肺癌,每次CT檢杏可多獲得0.019年的生存吋間,總體上降低15%的病死率;而年度CT篩查可降低23%的肺癌病死率⑶。正電子發(fā)射斷層顯像?X線計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)診斷肺癌的敏感性、特界性均可達(dá)85%左右,大大超過(guò)常規(guī)CT,并且在肺癌分期、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鑒別中有重要價(jià)值⑷。但是昂貴的

3、價(jià)格和10%左右的假陽(yáng)性率限制了PET?CT的廣泛M用。二、自熒光纖維支氣管鏡(AFB)對(duì)于中央型肺癌,特別是支氣管腔內(nèi)病灶,最初CT不能顯示,需要纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查才能發(fā)現(xiàn)。臨床上冇時(shí)會(huì)遇到痰液檢查可見(jiàn)到惡性細(xì)胞、但纖支鏡檢查看不到病變的情況。這是因?yàn)槌R?guī)白光纖支鏡(WLB)不能發(fā)現(xiàn)一些黏膜和黏膜下早期病變。AFB的原理為利用組織自熒光的不同特性觀察和分析氣管、支氣管黏膜病變。當(dāng)用特殊波長(zhǎng)的光激發(fā)正常組織時(shí),組織可發(fā)出特界的熒光。病理狀態(tài)時(shí),山于疾病過(guò)程引起的組織結(jié)構(gòu)完整性變化可改變或抑制自熒光。但白熒光強(qiáng)度極低,不能被肉眼看見(jiàn)。近年來(lái)高技術(shù)領(lǐng)域的快速發(fā)展推動(dòng)了診斷技術(shù)的進(jìn)步,冃前

4、己可將現(xiàn)代精密照相機(jī)、計(jì)算機(jī)控制的圖像分析系統(tǒng)和熒光內(nèi)鏡系統(tǒng)連到AFB±,對(duì)氣道做自熒光檢查,實(shí)時(shí)采集圖像,檢測(cè)出氣管支氣管黏膜中很小區(qū)域的熒光變化。對(duì)氣管支氣管樹(shù)上界常熒光區(qū)域黏膜的活檢町增加小的惡變前病灶(發(fā)育異常)或早期惡變(原位癌)的檢出率。歐洲一項(xiàng)人樣本的多小心隨機(jī)對(duì)照研究收集了年齡$40歲且吸煙指數(shù)$400年支的1173名吸煙者,分別使用常規(guī)WLB和WLB+AFB進(jìn)行檢査,腫瘤侵襲詢病灶(II?III度異性增生和原位癌)檢出率分別為2.7%和5.1%(P=0.037),用AFB+WLB指導(dǎo)活檢,可以將活檢的敏感性從單用WLB的57.9%提高到82.3%⑸。Jang等⑹的研究也表明

5、,AFB聯(lián)合WLB與單用WLB比鮫,診斷中重度不典型增生和原位癌的相對(duì)傲感性為1.5,可捉高診斷的特異性(91%比50%)o據(jù)此推論,AFB確能提高早期中央型支氣管肺癌診斷率。但由于能直接觀察的范圍冇限,對(duì)周圍型肺癌的診斷意義不大,無(wú)法作為肺癌的篩查手段。盡管有上述限制,對(duì)長(zhǎng)期人量吸煙的屮央型鱗癌高危人群,特別是影像學(xué)檢查陰性但存在反復(fù)痰血癥狀的患者,AFB檢杳有重要意義。而通過(guò)AFB觀察到的惡性病變范圍,也可指導(dǎo)外科手術(shù)的切緣。在實(shí)施各種介入性操作吋,例如對(duì)不可手術(shù)的肺癌患者施行腔內(nèi)治療吋,也可用AFB確定病變部位,指導(dǎo)治療。與傳統(tǒng)纖支鏡檢查比較,AFB檢查除了略增加檢查時(shí)間外,并沒(méi)有增加

6、并發(fā)癥。三、支氣管內(nèi)超聲(EBUS)CT和磁共振成像(MRI)檢杳對(duì)肺癌分期診斷價(jià)值有限,可被診斷的淋巴結(jié)累及僅達(dá)50%左右,常規(guī)縱隔檢查為陰性的病例可達(dá)60%左右。一些作者建議對(duì)肺癌患者應(yīng)行經(jīng)纖支鏡針吸活檢(TBNA)來(lái)提高分期準(zhǔn)確性。但外部超聲無(wú)法檢查氣管旁和肺門區(qū)域,經(jīng)食管超聲也無(wú)法檢査氣管詢、肺門右側(cè)及其詢而結(jié)構(gòu),只有使用EBUS檢查才能達(dá)到這一目的。目前EBUS的檢杳方法有兩種,一種是在支氣管鏡頂端放置旋轉(zhuǎn)傳感器,可提供沿氣管鏡長(zhǎng)軸的360°圖像;另一種是在氣管鏡頂端放證線性傳感器,町捉供與長(zhǎng)軸平行的50°圖像。EBUS的優(yōu)勢(shì)有三:(1)提高孤立肺結(jié)節(jié)活檢的陽(yáng)性率;(2)提高普通T

7、BNA對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)活檢的陽(yáng)性率;(3)提高早期支氣管內(nèi)腫瘤(原位癌)的檢岀率,并可進(jìn)行局部治療。已啟研究表明,對(duì)<2cm的孤立肺結(jié)節(jié)取活檢時(shí)使用旋轉(zhuǎn)傳感器引導(dǎo),EBUS可以將檢查陽(yáng)性率從常規(guī)TBNA的50%提高到到70%以上⑺。在縱隔和肺門結(jié)節(jié)陰影的檢查中,EBUS也較常規(guī)申去TBNA有更高的陽(yáng)性率。對(duì)于淋巴結(jié)分期,EBUS也有其優(yōu)越性,在適當(dāng)?shù)臈l件下可發(fā)現(xiàn)肓徑2?3mm的淋巴結(jié)。由于EBUS可幫助定位

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