康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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1、康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)控概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的重要性檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動(dòng)以及病情的變化情況；管理：便于考核、評(píng)價(jià)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個(gè)?？七M(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范；—神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷?！顷P(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）?！夏?/p>

2、性/慢性?。荷婕岸鄠€(gè)系統(tǒng)。—兒童：腦癱、腦炎、脊髓炎。困難之處臨床醫(yī)學(xué)：成熟；分科細(xì)，每個(gè)系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；康復(fù)醫(yī)學(xué)：大科設(shè)置，相對(duì)專業(yè)組；涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書(shū)寫(xiě)尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書(shū)寫(xiě)；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書(shū)寫(xiě)，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。入院記錄由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后

3、次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間。不要超過(guò)20字?，F(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因。主要癥狀及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱加（“”）以示區(qū)別康復(fù)治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。發(fā)病以來(lái)一般情況：患者發(fā)

4、病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。發(fā)病以來(lái)日常生活活動(dòng)能力描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖與本次患病無(wú)關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。既往史：記錄患者過(guò)去的與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等。（患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒

5、出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等）婚育史，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。體格檢查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，包括：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)；肛門(mén)及外生殖器。?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽(yáng)性體征。包含：腦高級(jí)功能（神志，精神，語(yǔ)言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能；肌力、肌張力；神經(jīng)反射；平

6、衡能力、步行能力；日常生活能力；?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無(wú)需重復(fù)。輔助檢查入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)初步診斷：病因病理診斷主要功能障礙次要功能障礙主要并發(fā)癥主要合并癥醫(yī)師簽名：例：1、腦梗死（左基底節(jié)，恢復(fù)期）右側(cè)肢體偏癱混合性失語(yǔ)2、高血壓?。?級(jí)極高危）康復(fù)科各專業(yè)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范康復(fù)科各專業(yè)病歷的書(shū)寫(xiě)基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書(shū)寫(xiě)要求；但各專業(yè)另有重點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。腦卒中康復(fù)主訴：寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)

7、肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)、吞咽困難六月余。現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開(kāi)及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺(jué)、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情