問診要點總結(jié)

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1、（一）一般項目(generaldata)姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠度。（二）主述(chiefcomplaint)患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征，即本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史(historyofpresentillness)記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。1、起病情況與患病的時間每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點，有的急驟有的緩慢，疾病的起病常與某些因素有關(guān)?；疾r間是指從

2、起病到就診或入院的時間。先后出現(xiàn)幾個癥狀需追溯到首發(fā)癥狀的時間，按時間順序詢問整個病史后分別記錄。2、主要癥狀的特點主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。3、病因與誘因病因(外傷、中毒、感染等)和誘因(氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等)，應科學的歸納和分析。4、病情的發(fā)展與演變患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。5、伴隨癥狀主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，或按一般規(guī)律在某一疾病中應該出現(xiàn)而實際上沒有出現(xiàn)的伴隨癥狀。6、診治經(jīng)過已經(jīng)接受過什么診斷和治療措施及其結(jié)果，使用過的

3、藥物名稱、劑量、時間和療效。7、病程中的一般情況記述患者患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等。（四）既往史(pasthistory)患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病(包括各種傳染病)、外傷手術(shù)、預防注射、輸血、過敏等，特別是與目前所患疾病密切相關(guān)的情況。對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術(shù)史，預防接種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等，也應記錄。（五）系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)可在每個系統(tǒng)詢問2~4個癥狀，如有陽性結(jié)果，再全面深入地詢問該系統(tǒng)的癥狀

4、；如為陰性，一般可過渡到下一個系統(tǒng)。1、呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質(zhì)、程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、黏稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲下降等。2、循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生的時間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間，有無放射、放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位的關(guān)系。有無咳嗽、咯血等。水腫出現(xiàn)的部位和時間；尿量多少，晝夜間的改變；有無腹水

5、、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。有無風濕熱、心臟疾病、高血壓病、動脈硬化等病史。女性，妊娠、分娩時有無高血壓和心功能不全的情況。3、消化系統(tǒng)有無腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、口腔疾病，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)時間及進展的情況。上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有無精神因素的影響。嘔吐的誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時間，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓時疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時有無腹痛

6、和里急后重，有無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染。體力、體重的改變。4、泌尿系統(tǒng)有無尿痛、尿急、尿頻和排尿困難；尿量和夜尿量多少，尿的顏色(洗肉水樣或醬油色)、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等。有無腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。有無咽炎、高血壓、水腫、出血等。5、造血系統(tǒng)皮膚黏膜有無蒼白、黃染、出血點、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心。營養(yǎng)、消化和吸收情況。6、內(nèi)分泌系統(tǒng)有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無

7、肌肉震顫及痙攣。性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無產(chǎn)后大出血。7、神經(jīng)精神系統(tǒng)有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。8、肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。（六）個人史(personalhistory)1、社會經(jīng)歷2、職業(yè)及工作條件3、習慣與嗜好4、有無冶游

8、史（七）婚姻史(maritalhistory)（八）月經(jīng)史(menstrualhistory)與生育史(childbearinghistory)（九）家族史(familyhistory)