重癥腸道病毒711

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1、重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識(shí)（2011年版初稿）近年來(lái)手足口病嚴(yán)重威脅著我國(guó)嬰幼兒的健康，僅2010年我國(guó)就報(bào)告了177萬(wàn)余例，死亡900余例。自2008年手足口病被列入我國(guó)法定管理傳染病后，衛(wèi)生部先后發(fā)布了兩版《手足口病診療方案》，對(duì)我國(guó)手足口病臨床診治起到了很好的指導(dǎo)性作用。臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種，臨床表現(xiàn)既有共性又有差異，發(fā)病機(jī)制不完全相同。其中以腸道病毒71型（Enterovirus71，EV71）危害最大。現(xiàn)有資料表明，我國(guó)重癥病例80%以上、死亡病例90%以上是由EV71感染所致。加強(qiáng)EV71感染重癥患兒

2、的救治，對(duì)于降低手足口病病死率非常重要。為此衛(wèi)生部組織國(guó)內(nèi)部分專家，在總結(jié)國(guó)內(nèi)外重癥EV71感染救治經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，編寫(xiě)了本《共識(shí)》，作為《手足口病診療方案》（2010版）的補(bǔ)充，供我國(guó)臨床醫(yī)生參考。隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，將對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行更新。一、臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。1．手足口出疹期：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔潰瘍（舌、頰粘膜）、手、足和/或臀部皮疹（小皰疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。絕大多數(shù)病例在此期即痊愈，為手足口病的普通型（輕型）病例。2

3、．神經(jīng)系統(tǒng)受累期：少數(shù)EV71感染患兒可中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在發(fā)病1～5d內(nèi)，表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎等?？沙霈F(xiàn)精神差、頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、肢體抖動(dòng)、易驚、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變，腦或脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦、脊髓MRI檢查常可見(jiàn)異常。此期為手足口病重型病例。目前資料顯示絕大部分神經(jīng)系統(tǒng)受累病例可痊愈。3．心肺功能衰竭前期：極少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)本期表現(xiàn)，多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有學(xué)者認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷可能是發(fā)病機(jī)制之一

4、。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快、發(fā)紺、出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花、高血壓、高血糖、外周血白細(xì)胞（WBC）升高等，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期為手足口病危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。4.心肺功能衰竭期：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭。目前資料顯示死亡病例多發(fā)生在病程5d內(nèi)，年齡0～3歲（平均年齡為1.5歲）為主。發(fā)病機(jī)制可能為腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，呼吸急促或紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，進(jìn)行性低血壓或休克。亦有病例以嚴(yán)重的腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此

5、期也為手足口病危重型。出現(xiàn)此期表現(xiàn)者，病死率較高。5．恢復(fù)期：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能亦逐漸恢復(fù)。若在6個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)，則可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。二、重癥EV71感染病例的早期識(shí)別重癥EV71感染病例病死率高，降低病死率的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥患者在神經(jīng)系統(tǒng)受累期甄別出來(lái)。下列指標(biāo)多提示可能發(fā)展為危重型病例：1．持續(xù)高熱：體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3天。2．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。3．呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀

6、態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30～40次/分（按年齡），要警惕神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生。4．循環(huán)功能障礙：出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢涼，心率增快（>140～150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。5．外周血WBC計(jì)數(shù)增高：當(dāng)外周血WBC超過(guò)15×109/L，并除外其他感染因素時(shí)，需高度懷疑重癥的可能性。6．高血糖：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmo/L是發(fā)生重癥的高危因素。對(duì)有可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者要及早進(jìn)行腰穿檢查，特別提醒的是，對(duì)于手足口病重癥的甄別最重要的是嚴(yán)密觀察患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)，密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和末梢循環(huán)等變化

7、，并及時(shí)記錄。三、各期治療要點(diǎn)重癥EV71感染臨床發(fā)展過(guò)程中，從神經(jīng)系統(tǒng)受累期發(fā)展到心肺功能衰竭前期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從心肺功能衰竭前期發(fā)展到心肺功能衰竭期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)根據(jù)臨床各期不同的病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)的救治策略。1.手足口出疹期：以對(duì)癥治療為主，大部分病例在此期可自愈，無(wú)須住院治療。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)重癥EV71感染早期表現(xiàn)，應(yīng)立即就診。2.神經(jīng)系統(tǒng)受累期：降低顱內(nèi)高壓為治療關(guān)鍵，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當(dāng)控制液體入量。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度的變化及可能發(fā)展為危重型的高危因素，

8、尤其是3歲以內(nèi)、病程5d以內(nèi)的病例。3.心肺功能衰竭前期：應(yīng)及時(shí)收