心房顫動(dòng)和室性心律失常的規(guī)范化治療和進(jìn)展

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1、心房顫動(dòng)和室性心律失常的規(guī)范化治療和進(jìn)展蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣彬藥物抗心律失?；颊呤欠衲艿靡?？CAST試驗(yàn)首先證明冠心病應(yīng)用I類藥物防治室性心律失常，死亡率反見上升SWORD試驗(yàn)證明，應(yīng)用d-Sotalol治療CAD者，死亡率也上升AFFIRM試驗(yàn)，房顫復(fù)律與室率控制之間總死亡率差別無顯著性RACE試驗(yàn)，AF節(jié)律控制者反比室率控制者死亡率高藥物抗心律失?；颊呤欠衲艿靡?？到2001年8月91個(gè)試驗(yàn)用抗心律失常藥物維持竇律者，在總死亡率上沒有發(fā)現(xiàn)AAD的優(yōu)越性最近以死亡率為觀察終點(diǎn)的13個(gè)薈萃分析，應(yīng)用胺碘酮混合性多通道阻滯劑①4個(gè)試驗(yàn)提示總死亡率分別下降52%、55%、58%、61%②3個(gè)試驗(yàn)反

2、映總死亡率分別上升19%、54%、94%③13個(gè)試驗(yàn)混合統(tǒng)計(jì)，治療組比對照組死亡率降低13%，但差異未達(dá)到顯著性藥物抗心律失?；颊呤欠衲艿靡妫靠梢娍剐穆墒СＫ幬铮ˋAD）治療，沒有象抗高血壓、抗高脂血癥、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治療中病人獲益大，爭議小為何出現(xiàn)如此局面？電生理、電藥理上差別還有物種的因素，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生不一致電生理、電藥理上存在眾多復(fù)雜性，急性給藥、慢性給藥反應(yīng)還不一致，藥物對疾病狀態(tài)、不同細(xì)胞、物種之間反應(yīng)不一，因此如果不采用個(gè)體化治療病人，就可能獲得不同的治療結(jié)果心律失常藥物治療有進(jìn)展嗎？20年來提高了對心律失常治療的認(rèn)識(shí)，明確哪些心律失常要治療，哪些不一定治療對危急生命的

3、心律失常，藥物主要考慮有效性；對改善癥狀的心律失常治療，主要考慮藥物的安全性更強(qiáng)調(diào)病因治療，改善產(chǎn)生心律失常的基礎(chǔ)心律失常藥物治療有進(jìn)展嗎？胺碘酮用于各種器質(zhì)性心臟病和/或心功能不全的房顫、室速/室顫的防治普羅帕酮用于心臟結(jié)構(gòu)無異常，至少心功能正常者β受體阻滯劑用于高交感活性患者預(yù)防心臟猝死（SCD）維拉帕米、地爾硫卓、西地蘭用于控制快速的室上性心律失常抗心律失常藥物現(xiàn)狀沒有突破性新藥現(xiàn)常用AADs與20年前相似至今尚無一個(gè)既有效、又安全，順從性好的AAD抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存只改變電生理特性，不改變心律失?；|(zhì)只能中止發(fā)作，不能根治新型III類AAD（Ibutilide、Dofe

4、tilide、Azimlide等）心外副作用比AM小，但TdP發(fā)生率高抗心律失常藥物現(xiàn)狀藥物治療用于：各種頻發(fā)早搏中止陣發(fā)性室上速AF復(fù)律和竇律維持中止室速/室顫及二級預(yù)防消融、ICD和電復(fù)律的輔助治療圍手術(shù)期AF防治心律失常治療觀念不能單純追求心律失常療效應(yīng)兼顧總死亡率降低心律失常治療觀念改變心律失常治療目的：減少心律失常，提高生存率衡量利弊得失選藥治療危及生命的心律失常，選藥有效性放在首位治療不危機(jī)生命的心律失常，選藥安全性放在首位改變基質(zhì)治療①糾正病因，PCI、CABG、抗炎、降壓等②逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，ACEI、ARB、抗醛固酮等③抗交感活性，BBs④消融治療心律失常治療觀念改變優(yōu)化治療①陣發(fā)性

5、室上速—消融②陣發(fā)性房顫—消融③無脈性室速/室顫—ICD④心動(dòng)過緩—人工起搏藥物與介入治療的關(guān)系以前藥物治療無效，接受介入治療現(xiàn)在不接受、不適合介入治療或介入治療不徹底，接受藥物治療心律失常治療的核心并非所有的心律失常都需治療治療核心AFVT/VF(SCD)房顫的治療房顫是常見的心律失常發(fā)病趨勢占成人居民人口的2％發(fā)病隨年齡增長而上升，65歲以上者發(fā)病趨勢5.9％房顫的治療依次有藥物、消融、手術(shù)、起搏各種治療方法互相補(bǔ)充，不是互相否定按病人情況，選擇較合適的治療方案，藥物是首選方案房顫的治療心室率控制復(fù)律竇律維持抗凝治療房顫如何治療?結(jié)束心率控制與節(jié)律控制之爭二者選擇個(gè)體化，因人而異，二種都是

6、AF治療有效方法抗凝并不因復(fù)律而放棄（AF復(fù)律者仍需長期抗凝），AAD并不因心率控制而不用（仍需有II、III、Ⅳ藥物）何種病人選擇心率控制？（1）65歲以上老年人（2）AF無癥狀、心功能良好（3）休息時(shí)HR≦80次/分±，步行時(shí)≦110次/分（4）能接受抗凝藥物治療（ESC2004會(huì)議）何種病人選擇心律控制？（1）年輕患者、體力活動(dòng)多的病人（2）病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量（3）有癥狀的AF病人，快速AF者（4）無病因可查者(特發(fā)性)（5）復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)者（6）有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中)（7）能接受AAD治療，隨訪（8）AF誘導(dǎo)心肌病者（9）所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律

7、機(jī)會(huì)（排除禁忌因素）（ESC2004會(huì)議）AF盡可能在48h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)（1）藥物轉(zhuǎn)復(fù)率高（2）不需抗凝（3）心功能影響小抗血栓治療（1）>48h，復(fù)律（2）持續(xù)AF復(fù)律，或心率控制治療（3）孤立性AF，中風(fēng)發(fā)生率1.3％/年（4）Framingham研究(11年AF隨訪)高血壓病、心臟擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率28.2％無高血壓病、心臟不擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率6.8％（5）既往有過中風(fēng)或一過性腦卒中，隨后中風(fēng)發(fā)生率1