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1、心衰的非藥物治療進(jìn)展中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 于波1在標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療后，仍然有顯著心功能不全，運(yùn)動耐量嚴(yán)重下降，病情進(jìn)行性惡化的一種臨床狀態(tài)晚期難治性心力衰竭（CHF）應(yīng)該結(jié)合非藥物治療晚期難治性慢性心力衰竭2標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化藥物治療>3個(gè)月靜息LVEF<30%心功能3-4級癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)峰值氧耗<14ml/kg·min血去甲腎上腺素>900pg/ml三尖瓣返流>2.5ml/s（提示肺動脈高壓）非ACEI治療患者血鈉<130mmol/L晚期難治性CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)晚期難治性慢性心力衰竭占約10%以上3國內(nèi)現(xiàn)狀最早1978年上海瑞金醫(yī)院最成功1992年哈醫(yī)大二院累計(jì)
2、100余例，存活最長>12年一、心臟移植1964年美國：黑猩猩→人原位心臟移植1967年南非：人→人，同種原位心臟移植2001年全球總數(shù)>5萬，存活率1年79%，10年48%4心臟移植適應(yīng)癥心源性休克：需機(jī)械支持（IABP或LVD/RVD）頑固性心衰：需靜脈正性肌力藥物，依靠血流動力學(xué)監(jiān)測用藥終末期心衰：（1年生存率<50%）心功能3-4級，EF<20%，VmaxO2<15ml/kg/min，藥物無效室性心律失常：對藥物及ICD治療無效缺血性心臟病：藥物，PCI及CABG不能控制瓣膜病，先心?。核幬锛巴饪浦委煙o效原發(fā)性心肌病：傳統(tǒng)治療無效，且VmaxO2嚴(yán)重受損
3、5絕對禁忌證1.全身活動性感染病灶2.惡性腫瘤3.肺、腎、肝及腦功能衰竭4.全身性疾患，生存時(shí)間短5.MPAP＞8kPa 6.全肺阻力＞8Wood單位7.不服從治療或?yàn)E用毒品者8.HIV抗體陽性者9.精神病或心理障礙者相對禁忌證年齡＞60歲肺梗塞活動性胃潰瘍糖尿?。↖型）全肺阻力為5-7Wood單位周圍血管病或無癥狀的腦血管病精神和心理狀態(tài)不穩(wěn)定慢性活動性肝炎活動性心肌炎及巨細(xì)胞性心肌炎6房室之間左、右室之間左心室內(nèi)心臟收縮不同步，心室舒張充盈時(shí)間縮短，MR，心功能降低促進(jìn)收縮同步，增加充盈時(shí)間，減少M(fèi)R，心功能改善二、CRT或CRT-D右心房電極右心室電極左心
4、室電極7CRT治療CHF的歷史與適應(yīng)癥臨床演變CRT適應(yīng)癥級別變遷IIbIIaI1990年，起搏治療CHF動物實(shí)驗(yàn)1994年，起搏治療CHF人體試驗(yàn)運(yùn)動能力改善6MWD生活質(zhì)量死亡率住院率8各大指南對CRT治療CHF適用人群的界定2005ESC2005ACC/AHA2006HFSANYHA分級III/IVIII/IVIII/IVEFEF下降≤35%≤35%LVEDD無強(qiáng)調(diào)無強(qiáng)調(diào)≥55mmQRS心室不同步(≥120ms)>120ms≥120ms藥物療效差是是是其他缺血性或擴(kuò)張性心肌病竇性心律缺血性或DCM竇性心律92007ESC的CRT適應(yīng)癥更新符合永久起搏適應(yīng)癥
5、、合并持續(xù)性房顫的心衰患者為CRT的Ⅱa類適應(yīng)癥符合永久起搏適應(yīng)癥，同時(shí)心功能Ⅲ級、EF≤35%，為CRT的Ⅱa類適應(yīng)癥已經(jīng)植入起搏器，應(yīng)升級為CRT，避免心功能惡化102008年ACC/AHA/HRS關(guān)于CRT指南LVEF≤35%，QRS≥0.12s和房顫，有或沒有ICD功能CRT對經(jīng)藥物優(yōu)化治療，NYHA心功能Ⅲ級或非臥床IV級心衰患者NYHA心功能Ⅲ或IV（非臥床），LVEF≤35%,依賴心室起搏者，在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，接受CRT治療NYHA心功能I或II級，LVEF≤35%，需要永久起搏器或ICD，預(yù)計(jì)較多心室起搏患者，在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，可植入CR
6、TIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIb
7、IIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC11585百萬CHF30%舒張性70%收縮性410萬70%NYHAI/II290萬30%NYHAIII/IV120萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms36萬CRT70%沒有AF24萬CRT30%有AF,12萬雙心室起搏中國成人患病率:0.9%中國心衰總?cè)藬?shù)585萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms87萬CRT心功能I/II級符合CRT適應(yīng)癥者87萬心功能III/IV級符合CRT適應(yīng)癥者36萬(一）
8、心功能1-2級，符合其它
