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1、第18章心血管疾病的臨床用藥第4節(jié) 心力衰竭的臨床用藥一、概述心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高（據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達(dá)6%～10%，且在過(guò)去的40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍）。5年生存率與惡性腫瘤相仿（50%）。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。心力衰竭一旦起始以后，即使沒(méi)有新的心肌損害，仍可自身不斷發(fā)展（即使臨床穩(wěn)定）。在初始心肌損傷后，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ(A
2、ngⅡ)、醛固酮，其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。心力衰竭的治療目標(biāo):不僅改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，預(yù)防心功能不良進(jìn)展至心衰,延長(zhǎng)生存期,降低住院率和病死率關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。心力衰竭分級(jí)法：紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)NYHAⅠ級(jí)：出現(xiàn)癥狀的運(yùn)動(dòng)量與正常人一樣NYHAⅡ級(jí)：日?；顒?dòng)即誘發(fā)癥狀NYHA
3、Ⅲ級(jí)：輕度運(yùn)動(dòng)即誘發(fā)癥狀NYHAⅣ級(jí)：休息狀態(tài)即出現(xiàn)癥狀慢性心力衰竭診斷治療指南歐洲(ESC)、美國(guó)(ACC/AHA)和我國(guó)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)/中華心血管病雜志編輯委員會(huì))均在2001年底和2002年初發(fā)布新的慢性心力衰竭診斷治療指南抗慢性心功能不全藥1.ACEI2.利尿劑3.β-腎上腺能受體阻斷劑4.醛固酮受體拮抗劑5.ARBs6.強(qiáng)心甙7.血管舒張劑（硝酸酯/肼苯噠嗪）8.正性肌力藥物9抗凝劑10.抗心律失常藥物避免或慎用的藥物以下藥物應(yīng)慎重使用或避免使用：（i）?????非甾體類(lèi)抗炎
4、藥（NSAIDS）和昔布類(lèi)（coxibs）可削弱心力衰竭治療藥物的效果。（ii）I類(lèi)抗心律失常藥（iii）??鈣拮抗劑（異搏定、地爾硫卓、短效二氫吡啶衍生物）（iv）??三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（v）?????皮質(zhì)類(lèi)固醇（vi）,鋰（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）【藥物】卡托普利、依那普利、培哚普利等治療充血性心衰機(jī)理1.阻斷ACE，使ANGII下降。2.減少緩激肽的降解，升高緩激肽。3.降低交感神經(jīng)的興奮性，降低NE,Ad4.擴(kuò)血管,從而擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管，減輕心臟前、后負(fù)荷；減慢心率.5
5、.改善心臟收縮和舒張功能，心輸出量增加+30%，腦、腎等血流量增加。6.抑制心臟血管重構(gòu)7.改善運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。減少并發(fā)癥（阻止腎衰的發(fā)展）提高生存率（10-30%）1ACEI使用原則:（1）盡量使用.除非有禁忌證或不能耐受(例如嚴(yán)重咳嗽)，全部收縮性心力衰竭患者必需應(yīng)用ACE抑制劑(左室射血分?jǐn)?shù)<45%)，包括無(wú)癥狀性心力衰竭的患者均可應(yīng)用ＡＣＥＩ.以改善生存、癥狀，并減少住院必需告知病人：①療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)；既使癥狀未改善，仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性；②副作用可能早期發(fā)生，但不妨
6、礙長(zhǎng)期應(yīng)用。慢性心力衰竭診斷治療指南（2）早期使用：無(wú)癥狀的左室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用,可預(yù)防、減少和延緩心力衰竭的發(fā)生。急性心肌梗死后有心衰跡象者應(yīng)使用ACEI以改善生存、減少再梗和因心衰住院（I類(lèi)，A級(jí)）(3)必需從極小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔3-7天劑量加倍,直到最大耐受量。過(guò)程需個(gè)體化，起始前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)臨監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。(4)推薦應(yīng)用大劑量:只要病人能耐受，可增加到最大耐受量。長(zhǎng)期維持。（5）長(zhǎng)期治療:無(wú)限期、終生應(yīng)用。只有長(zhǎng)期
7、治療才可能降低病死率。（6)可單用和聯(lián)用：ACEI在無(wú)液體潴留時(shí)可作為初始治療單獨(dú)應(yīng)用。有液體潴留的患者需合并應(yīng)用利尿劑（否則影響療效）。亦可與β受體阻滯劑和/或地高辛合用?！そ砂Y或須慎用ACEI的情況：絕對(duì)禁用ACE抑制劑：1.對(duì)ACE抑制劑曾有致命性副作用的患者，如血管神經(jīng)性水腫2.無(wú)尿性腎衰竭3.妊娠婦女。慢性心力衰竭診斷治療指南以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高(>3mg/dl)；③高血鉀癥(>5.5mmol/dl)；④低血壓(收縮壓<90mmHg)。低血壓患者需經(jīng)其
8、它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的參考劑量(參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南)藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mgtid25～50mgtid依那普利2.5mgq.d10mgbid培哚普利2mgq.d4mgq.d雷米普利1.25～2.5mgq.d2.5～5mgbid那普利2.5mgq.d5～10mgbid福辛普利10mgq.d20～40mgq.d西拉普利0.5mgq.d1～2.5mgq.d賴(lài)諾普利2.5mgq.d5～20mgq.d（二）
