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1、慢性心衰藥物治療的常見(jiàn)誤區(qū)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院戴秋艷心衰治療的發(fā)展過(guò)程40-60年代心腎模式洋地黃,利尿劑70-80年代心循環(huán)模式血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥90年代神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂ACEI?-BARB傳統(tǒng)的心衰治療是針對(duì)心衰的血液動(dòng)力學(xué)異常強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管新的常規(guī)治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑利尿劑B2受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用并用或不用地高辛IIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴(kuò)張劑利尿劑地高辛?阻滯劑ACE抑制劑心力衰竭的規(guī)范化治療JNC7指南JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑B-BA
2、CEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑,包括無(wú)癥狀性心力衰竭,LVEF<45%者,除非有禁忌證或不能耐受。必須告知患者:(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),即使癥狀未見(jiàn)改善,仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。(2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生,但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。ACE抑制劑需無(wú)限期終生應(yīng)用。ACE抑制劑一般與利尿劑合用,如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用,一般不需補(bǔ)充鉀鹽，ACE抑制劑亦可與B受體阻滯劑和(或)地
3、高辛合用。ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)ACE抑制劑禁忌證或須慎用的情況:對(duì)ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者,如曾有血管神經(jīng)性水腫,無(wú)尿性腎衰竭或妊娠婦女,絕對(duì)禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用:(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。(2)血肌酐水平顯著升高[>225.2umol/L(3mg/dl)]。(3)高血鉀癥(>5.5mmol/L)。(4)低血壓(收縮壓<90mmHg)，低血壓患者需經(jīng)其他處理,待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。ACE抑制劑的劑量必須從極小劑量開(kāi)始,如能耐受則每隔3~7d劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化,起始治療前
4、需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀,以后定期復(fù)查。ACE抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來(lái)決定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦達(dá)到最大耐受量后,即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。ACEInhibitionPreventsRemodelling: SOLVD–EchocardiographicSubstudy2202102001904120MonthEnd-diastolicvolume(cc)P=0.0251601551501404120MonthP=0.019145End-systolic
5、volume(cc)0.400.300.200.104120MonthEjectionFraction0GreenbergBetal.Circulation1995Placebon=130130142Enalapriln=128127137Whoshouldreceive?-blockers所有慢性、病情穩(wěn)定的心力衰竭患者沒(méi)有禁忌證（有癥狀的低血壓或心動(dòng)過(guò)緩、哮喘）Which?-blockersbeused比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾Whattopromise主要目的是降低死亡率和減少心血管病住院率部分患者可獲癥狀改善ESCExpertC
6、onsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362?-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南（1）Whentostart?-blockers體檢沒(méi)有液體潴留的證據(jù)（適當(dāng)使用利尿劑）首先使用ACE抑制劑（若無(wú)禁忌證）患者病情穩(wěn)定（住院患者或門(mén)診患者）心功能IV級(jí)或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)請(qǐng)專家會(huì)診避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥Howtotitrate?-blockers小劑量開(kāi)始，緩慢上調(diào)（至少每隔兩周將劑量加倍）爭(zhēng)取達(dá)到目標(biāo)劑量，或能夠耐受的最大劑量ESCExpertConsensusDocu
7、ment.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362?-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南（2）Howtomonitorpatients監(jiān)測(cè)心力衰竭癥狀、體液潴留、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的證據(jù)指導(dǎo)患者每日稱體重，體重增加時(shí)增加利尿劑用量Howtosolveproblems只有在其他措施不能控制癥狀時(shí)才考慮減量或停用?-阻滯劑患者癥狀穩(wěn)定后，總是應(yīng)該考慮再用?-阻滯劑或上調(diào)劑量需要時(shí)請(qǐng)專家會(huì)診ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362?-阻滯劑治療心力衰竭實(shí)用指南（
8、3）BB治療CHF的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱病例數(shù)平均隨訪時(shí)間所有原因的死亡率美國(guó)卡維地洛治療心力衰竭研究（1996）10946.5月卡維地洛組3.2%，安慰劑組7.8%，RR下降65%,P<0.00
