[chfs2009]慢性心衰左室重構(gòu)的藥物治療

《[chfs2009]慢性心衰左室重構(gòu)的藥物治療》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、[CHFS2009]慢性心衰左室重構(gòu)的藥物治療作者:曲鵬大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院心內(nèi)科慢性心衰（CHF）是各種器質(zhì)性心臟病終末期的一種臨床表現(xiàn)。心室重構(gòu)是指心肌原發(fā)性損害或心臟負(fù)荷過(guò)重后基因表達(dá)，分子、細(xì)胞和心肌間質(zhì)的變化，臨床表現(xiàn)為心臟大小、形狀和功能變化。心室重構(gòu)是慢性心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，也是決定患者心功能及其預(yù)后的主要因素之一。冠心病、心肌梗死、高血壓、病毒感染、毒素作用、瓣膜病、糖尿病、貧血等原發(fā)病和心衰危險(xiǎn)因素可造成心肌損害和/或心臟負(fù)荷過(guò)重，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一些代償性反應(yīng)，包括迅速啟動(dòng)的代償機(jī)制（功能性調(diào)整）和緩慢持久的適應(yīng)機(jī)制（結(jié)構(gòu)性重塑）。這些適應(yīng)性變化

2、最初對(duì)于維持心臟泵血功能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)及重要器官的血流灌注等方面，有很重要的代償作用。但隨著時(shí)間的推移，它們反而成為推進(jìn)心力衰竭進(jìn)展的重要因素。不同危險(xiǎn)因素和病因所產(chǎn)的左心室重構(gòu)特點(diǎn)不同，概括起來(lái)有三種情況：高血壓心室重構(gòu)，有四種類型：正常構(gòu)型、向心型重構(gòu)、向心型肥厚、離心型肥大（圖1）；心肌梗死后心室重構(gòu)，主要表現(xiàn)為梗死部位心肌變薄，局部心腔擴(kuò)張、室壁運(yùn)動(dòng)減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)或室壁瘤形成，健康心肌或非缺血部位心肌活動(dòng)增強(qiáng)、室壁增厚（圖2A）；擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、彌漫性心肌缺血所致的缺血性心肌病等，左心室將逐漸擴(kuò)大、擴(kuò)張（圖2B）。最終無(wú)論是

3、哪一種情況都會(huì)造成左心室由橢圓形變?yōu)榍蛐?、二尖瓣關(guān)閉不全、左心室擴(kuò)張、心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的組成發(fā)生變化。心室重構(gòu)是一個(gè)多因素相互作用的連續(xù)過(guò)程共同的病理生理過(guò)程，與導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展的病理生理機(jī)制如血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)激素、遺傳因素、能量代謝等的變化均有關(guān)。臨床上針對(duì)心室重構(gòu)病理生理機(jī)制采取相應(yīng)的治療措施在心力衰竭的治療中具有重要作用。????圖1高血壓左室重構(gòu)類型????圖2心肌梗死后（A）和收縮性及舒張性心衰（B）左室重構(gòu)的變化???一．影響心室重構(gòu)的因素???除高血壓、心肌缺血等多種危險(xiǎn)因素外，參與調(diào)節(jié)心室重構(gòu)的因素主要集中在神經(jīng)體液因素和其它生物活性分子的

4、激活與表達(dá)，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、腎上腺素能系統(tǒng)(SNS)、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）重構(gòu)、炎性細(xì)胞因子系統(tǒng)和其他調(diào)節(jié)機(jī)制等。???1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）???心肌RAAS與心衰關(guān)系密切，RAAS激活是引起心室重構(gòu)的重要原因。心肌機(jī)械伸展可引起心肌細(xì)胞RAAS激活、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)表達(dá)上調(diào)及誘導(dǎo)DNA和蛋白合成，導(dǎo)致心肌肥厚和纖維增生，增加心肌成纖維細(xì)胞增生和膠原合成，進(jìn)而促進(jìn)心室重構(gòu)。???醛固酮能夠促進(jìn)心室重構(gòu)、成纖維細(xì)胞增殖和膠原降解，在心肌纖維化形成和鉀鈉平衡中有重要作用。原發(fā)性醛固酮增多癥者血漿醛固酮水

5、平增加可影響左心室?guī)缀螛?gòu)型。心肌梗死后心肌醛固酮合成增加參與左心室重構(gòu)。醛固酮受體阻滯劑螺內(nèi)酯能通過(guò)阻斷心肌醛固酮，減少非梗死區(qū)纖維化而發(fā)揮對(duì)心室重構(gòu)的效應(yīng)。???2.腎上腺素能系統(tǒng)(SNS)???心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)活化刺激心臟β受體，可提高心率、增強(qiáng)心肌收縮力。但循環(huán)和心臟局部的兒茶酚胺含量增加能促進(jìn)心肌蛋白合成，膠原沉積，心肌纖維化，最終發(fā)生左室肥厚。出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大這是一種適應(yīng)性反應(yīng)，也給機(jī)體帶來(lái)暫時(shí)有益血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。但β受體長(zhǎng)期慢性刺激對(duì)心室重構(gòu)和心衰進(jìn)展非常有害。???????3.內(nèi)皮素系統(tǒng)???內(nèi)皮素通過(guò)作用于特異性受體發(fā)揮顯著和持久的血管收縮作

6、用，參與多種機(jī)體的病理生理過(guò)程，它不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于腎臟、腎上腺、空腸等組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子。它可以通過(guò)刺激腎素和醛固酮的釋放，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)換，還可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖。在心衰早期，內(nèi)皮素的增加對(duì)減輕前負(fù)荷和保持灌流壓有促進(jìn)作用。然而，內(nèi)皮素的長(zhǎng)期激活可能導(dǎo)致心室重構(gòu)和心功能的進(jìn)一步惡化。???4.炎癥免疫和氧化應(yīng)激???心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)及心肌張力的顯著異常可促進(jìn)免疫和炎癥系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致有核細(xì)胞釋放炎癥因子，包括C反應(yīng)蛋白（CRP），腫瘤壞死因子α（TNF-α），白細(xì)胞介素（

7、IL-1，IL-2，IL-6）等，這些因子具有負(fù)性肌力和細(xì)胞毒性效應(yīng)，能引起左室結(jié)構(gòu)和功能的損害，促進(jìn)患者心功能及血液動(dòng)力學(xué)的惡化。當(dāng)心臟出現(xiàn)缺血缺氧，容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷增加，或促炎因子如TNF-α，IL-1，IL-2和IL-6等釋放增加，會(huì)引起白細(xì)胞呼吸爆發(fā)，氧自由基產(chǎn)生增多，引起氧化應(yīng)激發(fā)應(yīng)，活性氧簇（ROS）與內(nèi)源性抗氧化失平衡，這種失衡會(huì)導(dǎo)致心肌凋亡、內(nèi)皮功能損傷、心臟重塑等。???5.利鈉肽（NP）???與心臟有關(guān)的NP主要有ANP和BNP，ANP主要由心房肌細(xì)胞分泌，BNP主要在心室合成和分泌。研究表明NP可抑制心肌間質(zhì)細(xì)胞增殖，因而對(duì)心室重構(gòu)可能

8、有預(yù)防作用。???6.細(xì)胞外基質(zhì)的（E