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1、失眠的認(rèn)知—行為治療張磊晶 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院失眠的定義患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難（入睡時(shí)間超過30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（少于6小時(shí)）同時(shí)伴有日間功能障礙失眠的病因：精神障礙居首精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征軀體疾病藥物或酒精N=216*BuysseDJ,etal.AmJPsychiatry1994;151:1351-1360.采集睡眠病史時(shí)需要詢問的問題Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度
2、指數(shù)，ISI生活質(zhì)量問卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問卷狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷量表測(cè)評(píng)Beck抑郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表客觀評(píng)估多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)01多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）02體動(dòng)記錄儀（actigraphy）03主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查04失眠者的心理失眠的治療目標(biāo)建立對(duì)睡眠正確認(rèn)識(shí)緩解癥狀重建較“正常”的睡眠模式提高生活質(zhì)量WHO睡眠治療指南處于應(yīng)激或患軀體疾病時(shí)常見暫時(shí)的睡眠問題正常的睡眠量變異很大，并且隨著年齡的增加而
3、減少睡眠習(xí)慣的改善（不借助催眠藥）是最好的治療方法擔(dān)心睡眠困難會(huì)加重失眠酒精可能有助于入眠，但會(huì)導(dǎo)致睡眠不安及早醒興奮性物質(zhì)（包括咖啡和茶）能夠引起或加重失眠失眠的心理干預(yù)與治療睡眠衛(wèi)生：幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境。認(rèn)知治療：幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問題的非理性信念和態(tài)度，建立起積極、合理的觀念。睡眠限制：通過睡眠限制縮短夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加睡眠的連續(xù)性，直接提高睡眠效率，并通過禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力。刺激控制：減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間，重建床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。松弛療
4、法：放松治療降低患者睡眠時(shí)的緊張和過度警覺心理治療矛盾意向：讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。音樂療法催眠療法多模式療法：不同治療模式和睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育糾正不良睡眠習(xí)慣不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容：睡前幾小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)睡前不飲酒，酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)睡前不大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物睡前至少一小時(shí)內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時(shí)間一、失眠的
5、認(rèn)知—行為治療ABC理論模式人們的認(rèn)知態(tài)度，信念影響決定著事件的作用。信念B決定因素事件A結(jié)果C是為了幫助我被批評(píng)生氣高興是與我過不去患者常有對(duì)睡眠時(shí)間的刻板認(rèn)知，認(rèn)為每晚必須達(dá)到足夠的睡眠時(shí)同。許多研究已經(jīng)證實(shí)個(gè)體時(shí)睡眠時(shí)間的需求具有明顯差異性，睡眠質(zhì)量是其重要影響因素。不同個(gè)體甚至同一個(gè)體的不同年齡和生理階段，都會(huì)有不同的睡眠時(shí)間需求。而且即使睡眠時(shí)間縮短，但只要能保證足夠的睡眠質(zhì)量，個(gè)體在覺醒后仍然能夠得到充分恢復(fù)的主觀感受。還有部分患者存在失眠的歸因偏差，認(rèn)為主要是外界環(huán)境或自己身體某些未知疾病導(dǎo)致了失眠。錯(cuò)誤的認(rèn)知失眠
6、患者常過分夸大失眠的短期影響和長(zhǎng)期影響，包括對(duì)身體健康、生理和心理功能方面的影響，認(rèn)為失眠會(huì)對(duì)身體帶來(lái)持續(xù)性的損害。負(fù)性的自動(dòng)思維過分關(guān)注和擔(dān)心睡眠，對(duì)不能睡著的恐懼會(huì)提高日間和晚上的喚醒。一些患者一旦失眠，就可能固著于自己的睡眠，每天花費(fèi)大量時(shí)間考慮晚上能否睡好、怎樣才能睡好等，這樣反而加重失眠。對(duì)睡眠的過度關(guān)注和擔(dān)心不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣（夜間不睡就開著電視、玩游戲、上網(wǎng)、吃夜宵等；白天大量飲咖啡提神，為補(bǔ)償睡眠午睡、早早臥床或早晨醒后“賴床”）不良的行為以認(rèn)知理論為指導(dǎo)，通過發(fā)現(xiàn)隱蔽的常常不被察覺的歪曲的不合理認(rèn)知，并通過訓(xùn)練
7、和指導(dǎo)來(lái)糾正人的不合理認(rèn)知，建立新的更理性和現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知方式而達(dá)到消除癥狀，促進(jìn)個(gè)體社會(huì)適應(yīng)的目的。認(rèn)知療法由于非理性思維，理想化和絕對(duì)化要求，違背了睡眠的自然規(guī)律，導(dǎo)致患者內(nèi)心沖突、情緒上的緊張恐懼，對(duì)現(xiàn)有治療失望和抵觸，其行為后果是使得人體生理警覺程度提高，干擾大腦皮層對(duì)睡眠的自然誘導(dǎo)過程。即使引起失眠的原因已經(jīng)解決，又可成為失眠的新的原因。從而導(dǎo)致失眠一恐懼一失眠加重的惡性循環(huán)，使得病情經(jīng)久不愈形成慢性化。認(rèn)知療法部分患者存在下列一些不合理的認(rèn)知：①不切實(shí)際的睡眠期望；②對(duì)造成失眠原因的錯(cuò)誤看法；③過分夸大失眠的后果等。認(rèn)知
8、療法在識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法后，同患者一道詰難錯(cuò)誤觀念，逐步矯正非理性信念和認(rèn)知圖式，用新的理念及行為代替過去不合埋的信念和行為，在認(rèn)知領(lǐng)悟的基礎(chǔ)上，融人睡眠教育，使患者建立起“自己能夠有效應(yīng)付睡眠問題”的信心。認(rèn)知療法建立合理的睡眠認(rèn)知保持合理的睡眠期望不要把所有的
