《心肌梗死講課》ppt課件

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1、心肌梗死心內(nèi)科郝偉玲基本知識(shí)搶救治療心梗護(hù)理匯報(bào)內(nèi)容基本知識(shí)一、概念在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床表現(xiàn)：持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高、心電圖進(jìn)行性改變。常伴有心律失常、休克或心力衰竭、屬冠心病的嚴(yán)重類型。住院死亡率建立CCU前為30%.建立CCU后惡性心率失常得到控制，降致15%.用β受體阻滯劑后為12%.容栓治療降至8%急診PTCA降至5%以下國內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在12%左右。二、病因和發(fā)病機(jī)制病因和誘因病因誘因1.勞累.2.情緒

2、激動(dòng).3.嚴(yán)重疾病如：感染、休克、消化道大出血、腦卒中、大手術(shù)等.4.飽餐等.發(fā)病因素糖尿病飲酒肥胖吸煙高血壓暴飲暴食急性心梗發(fā)病機(jī)理正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂

3、隙小裂隙Mural血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤Boyleetal.1997DaviesandHo1998外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位三、病理1、冠狀動(dòng)脈病變左冠狀動(dòng)脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死?；匦А邆?cè)壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗

4、死。右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死（1）左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。（2）右冠狀動(dòng)脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。（3）左回旋支閉塞：引起左室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脈優(yōu)勢者可引起下壁梗死。（4）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側(cè)壁、正后壁梗死。2、組織學(xué)改變冠脈閉塞：20~30min→心肌開始?jí)?~12h→心肌凝固性壞死1~2w→開始吸收、纖維化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后20—30分鐘被其供血的心肌即有

5、少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展壞死面積和時(shí)間的關(guān)系3、大體解剖分類有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；無Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁1/2）。泵衰竭的Killip分級(jí)法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克稱為泵衰竭。I級(jí)：無明顯心力衰竭：II級(jí)：左心衰竭：III級(jí)：急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克。四、臨床表現(xiàn)及癥狀一、先兆表現(xiàn)1、半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生的心絞痛或原有

6、心絞痛加重惡化為突出，硝酸甘油療效差；2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；3、明顯的心電圖ST-T改變；急性心梗臨床表現(xiàn)（1）胸痛：最主要癥狀。部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。放射痛部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。疼痛性質(zhì)和時(shí)間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過速白細(xì)胞增高

7、和紅細(xì)胞陳降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收引起。一般在發(fā)作24—48小時(shí)出現(xiàn)，通常在38度左右，持續(xù)約一周。（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、心電圖1、特征性改變：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。心電圖特征（1）特征性改變：病理性Q波（反映心肌壞死）ST段弓背向上抬（反映心肌損傷）T波對(duì)稱性倒置（反映心肌缺血）（2）心電圖動(dòng)態(tài)演變?nèi)缂t旗飄飄2、動(dòng)態(tài)演變：數(shù)h內(nèi)：T波高尖；數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；數(shù)周~數(shù)月：T波

8、倒置或直立。心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）血象：起病