2010年1月前列腺M(fèi)RI

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1、標(biāo)準(zhǔn)文檔寫(xiě)在課前的話磁共振（MRI）檢查是前列腺癌影像學(xué)檢查的重要組成部分。隨著對(duì)于前列腺癌研究的深入以及MRI技術(shù)的發(fā)展，臨床上前列腺M(fèi)RI的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛。除了對(duì)于分期的預(yù)測(cè)外，輔助前列腺癌的診斷、對(duì)腫瘤惡性程度的預(yù)測(cè)、對(duì)治療選擇的影響以及MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢均是目前泌尿外科關(guān)注的方向。本次課程就MRI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。一、前列腺解剖（一）前列腺形態(tài)前列腺形態(tài)似倒置的錐形，位于膀胱和盆底之間，尿道穿越其中。前列腺底部鄰接膀胱頸，尖部向下位于尿生殖膈上，兩側(cè)有前列腺提肌繞

2、過(guò)。底部和尖部之間為前列腺體部，其后面平坦，中央有一縱行淺溝，稱為前列腺中央溝。直腸指檢時(shí)，可捫及前列腺溝。上圖為前列腺結(jié)構(gòu)示意圖，可見(jiàn)上面是膀胱，在前列腺后方為直腸。神經(jīng)血管束在前列腺的后外方自上而下走行。前方和兩側(cè)為前列腺靜脈叢，尿道自前列腺穿越而過(guò)。（二）前列腺組成前列腺是由腺組織、肌組織及纖維成分構(gòu)成的不均勻的實(shí)質(zhì)性器官。表面包有筋膜鞘，稱為前列腺筋膜囊。前列腺靜脈叢位于前列腺筋膜囊與前列腺之間，主要圍繞在前列腺外側(cè)及前方。神經(jīng)血管束沿前列腺周?chē)M織的后外方自上而下走行。上圖可見(jiàn)前方兩側(cè)有前列腺靜

3、脈叢林，兩側(cè)為肛提肌。（三）前列腺被膜實(shí)用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔前列腺?zèng)]有真正的被膜，所謂被膜，是指前列腺外周一層較致密的纖維肌肉間質(zhì)，包繞在前列腺的后外表面，前列腺炎腫脹時(shí)壓迫該處，引起疼痛，如前列腺膿腫破潰，一般向上潰入膀胱。前列腺外周帶及中央帶的末段腺泡與被膜相鄰。被膜是前列腺有無(wú)腺體外侵犯的重要標(biāo)志。（四）前列腺分區(qū)前列腺分為四區(qū)。中央?yún)^(qū)位于膀胱頸下方，前列腺前括約肌后方及后外側(cè)面，正常約占1/3，呈楔形，尖段為精阜。周?chē)鷧^(qū)正常約占3/4,在精阜以上包繞中央?yún)^(qū)，在精阜遠(yuǎn)端與下段尿道直接接觸，形成前列腺尖部。

4、移行區(qū)較小，占5%-10%,在精阜以上水平圍繞尿道前列腺部的兩側(cè)及腹側(cè)，末段腺泡與前部的纖維間質(zhì)緊密相接。尿道周?chē)鷧^(qū)僅指尿道周?chē)M織。上圖為前列腺分區(qū)示意圖?？梢?jiàn)前方主要是肌肉和纖維間質(zhì)成分，體內(nèi)腺體很少。在尿道周?chē)心虻乐車(chē)鷧^(qū)，兩側(cè)是移行區(qū)。前列腺中央帶后外方是前列腺后外周帶。上圖可見(jiàn)圍繞尿道的是尿道周?chē)鷧^(qū)。尿道自前列腺穿過(guò)，在這里還有輸精管。二、前列腺惡性腫瘤分類前列腺的惡性腫瘤分為上皮來(lái)源腫瘤和非上皮來(lái)源腫瘤。其中上皮來(lái)源腫瘤包括腺癌、鱗癌、和移行上皮癌。非上皮來(lái)源腫瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和惡性淋

5、巴瘤等。前列腺癌特指來(lái)源于前列腺腺泡上皮的腺癌，約占前列腺惡性腫瘤的95%。前列腺癌常呈多灶性生長(zhǎng)，腫瘤呈明顯異質(zhì)性，約75%發(fā)生在外周區(qū)，15%發(fā)生在中央?yún)^(qū)，10%-15%發(fā)生在移行區(qū)。三、前列腺癌的概述實(shí)用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔（一）流行病學(xué)特點(diǎn)前列腺癌是一種與年齡顯著相關(guān)的老年性疾病，40歲后發(fā)病率緩慢上升，約85%發(fā)生在65歲以上，高峰年齡在60-70歲。在80歲以上的老年人尸檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌的陽(yáng)性率約為75%左右。（二）臨床表現(xiàn)前列腺癌的癥狀缺乏特異性。病人可以表現(xiàn)出排尿困難、尿頻等，與前列腺增生的癥狀相仿

6、。當(dāng)病變晚期，侵犯膀胱、精囊腺、直腸時(shí)可以有血尿、血精、排尿、排便困難等癥狀。部分病人以骨轉(zhuǎn)移、骨痛為首發(fā)癥狀。（三）診斷在我國(guó)，隨著生活方式的西方化以及PSS檢查的普遍，前列腺癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。前列腺癌預(yù)后相對(duì)較好。在美國(guó)，前列腺癌五年生存率可以達(dá)到98%以上。但在我國(guó)，由于多數(shù)前列腺癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于病程晚期，其五年生存率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。早期合理診療對(duì)于改善預(yù)后具有重要價(jià)值。FDA1994年將血清前列腺特異性抗原應(yīng)用于前列腺癌的篩查，PSA檢查是目前早期診斷前列腺癌以及早期檢查復(fù)發(fā)的最重要手段

7、。直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)局部較晚期的前列腺癌，敏感性欠佳，但是通過(guò)直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)一部分PSA正常的前列腺癌。（四）臨床分期前列腺癌的臨床分期可分為臨床早期和臨床晚期。臨床早期主要指I期，即組織學(xué)檢查偶爾發(fā)現(xiàn)前列腺癌和Ⅱ期的病例，即腫瘤局限在包膜內(nèi)。早期的病例可以行前列腺根治性切除術(shù)和近距離放療。目前認(rèn)為，對(duì)于一期的病人還可以采取觀察的方法。臨床晚期指Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅲ期腫瘤突破包膜，侵犯周?chē)?、膀胱頸、精囊腺和尿道。Ⅳ期腫瘤有轉(zhuǎn)移，包括局部淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅲ期和Ⅳ期的病人沒(méi)有外科手術(shù)指征。（五）影像學(xué)檢查方

8、法前列腺癌的影像學(xué)檢查方法主要包括CT、超聲和磁共振檢查。經(jīng)腹超聲僅能觀察前列腺大小，對(duì)于前列腺內(nèi)的病變顯示欠佳。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查可以檢查出部分前列腺癌，并且可以用于超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢。1、CT的診斷效能CT掃描軟組織分辨率低，平掃及增強(qiáng)均不能顯示前列腺各區(qū)。除含黏液或壞死低密度區(qū)外，CT難以發(fā)現(xiàn)局限在包膜內(nèi)的癌灶。CT只能顯示晚期前列腺癌的外侵及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。腫瘤侵及周?chē)尽⒕蚁?、直腸、膀胱等時(shí)，CT可顯示相應(yīng)脂肪