規(guī)范ACS抗血小板、抗凝治療

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1、規(guī)范ACS抗血小板、抗凝治療衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院王勇鄭金剛血栓栓塞性疾病是人類的主要死亡原因3例死亡事件中就有1例由于動脈粥樣硬化血栓形成概論全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波在當?shù)貢r間4月19日凌晨死于心臟病突發(fā)，享年60歲。中國日報網(wǎng)站消息：這些都是曾經(jīng)熟悉的面孔侯耀文藝術(shù)人生謝幕不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死缺血性卒中/TIA嚴重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS動脈粥樣硬化穩(wěn)定型心絞痛/間歇性跛行動脈粥樣硬化和血栓形成是一種全身性疾病血栓形成動脈粥樣硬化和血栓形成是一個進行性過程年齡增長正常脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊

2、破裂/裂紋和血栓形成心肌梗死中風嚴重下肢缺血無臨床特征心血管死亡心絞痛TIA間歇性跛行1ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.ACS疾病譜心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的風險:5–8%212–15%2(6個月)NSTEACSACS的病理生理脂質(zhì)池巨噬細胞內(nèi)部張力外部切變力非閉合性血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心梗)阻塞性血栓(Q波性心梗)斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成血栓形成凝血酶纖維蛋白血栓血小板聚集糖蛋白II

3、b/IIIa構(gòu)像變化，激活血栓素A2膠原ADP高膠原Xa因子組織因子血漿凝血瀑布凝血酶原纖維蛋白原抗血小板藥物與抗凝藥物種類及作用機制抗血小板、抗凝藥物的作用位點凝血酶纖維蛋白血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa構(gòu)像變化，激活血栓素A2膠原阿司匹林ADP氯吡格雷高膠原糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑Xa因子Bivalirudin水蛭素肝素低分子肝素抗凝血酶組織因子血漿凝血瀑布凝血酶原纖維蛋白原抗凝血酶環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林ADP受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：阿昔單抗埃替非巴肽替羅非班臨床常用抗血小板藥物阿司匹林

4、作用機制阿司匹林氯吡格雷ASACOXADPADPC膠原/凝血酶TXA2激活TXA2ASAGPllb/llla(纖維蛋白原受體)通過選擇性與ADP受體不可逆結(jié)合阻斷血小板聚集也能明顯抑制由花生四烯酸、膠原、凝血酶等引起的血小板聚集氯吡格雷阻斷ADP受體噻氯匹定ADP受體抑制劑副作用大：血小板減少性紫癜（0.03-0.063%)中性白細胞減少癥(2.4%)二線用藥GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑血小板粘附、激活、聚集和釋放導致血小板血栓形成血小板纖維蛋白原斑塊破裂GPIIb-IIIa血管壁糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是血小板聚集的共同通路：使相鄰血小板經(jīng)配體連接

5、起來，形成聚集抗凝藥物間接凝血酶抑制劑抗凝血酶Ⅲ依賴：肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制劑水蛭素凝血酶生成抑制劑因子Xa抑制劑、因子IXa抑制劑重組內(nèi)源抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶Ⅲ凝血酶受體拮抗劑維生素K依賴性抗凝劑：華法林抗凝肝素低分子肝素肝素與低分子肝素分級分離方法和確切的制造過程導致不同的分子量分布Mw(Da)分級分離方法Enoxaparin-鈉3500-5500?-抽取裂解-堿Nadroparin-鈣3600-5000脫氨基裂解–亞硝酸Reviparin-鈉4500-5000脫氨基裂解–亞硝酸Dalteparin-鈉5600-640

6、0脫氨基裂解–亞硝酸Tinzaparin-鈉5600-7500?-抽取裂解-肝素酶Certoparin-鈉6000-6700脫氨基裂解–硝酸異戊酯UFH5000-30000從豬或者牛組織中抽取UFH/LMWH作用機制UFHandLMWH抗凝血酶UFH/LMWH戊糖序列+抗凝血酶ⅩⅩa-ⅡⅡa纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白聚合物纖維蛋白ⅩⅢaⅩⅢ-ACS與抗血小板、抗凝治療STEMI與抗血小板、抗凝治療STEMIASA+溶栓(鏈激酶)治療ISIS-2CollaborativeGroup.Lancet1988;2:349-6017187例RC

7、T比較安慰劑:588/4300(13.2%)00血管性死亡的累積病例數(shù)隨機分組后的天數(shù)714212835100200300400500600ASA:461/4295(10.7%)SK:448/4300(10.4%)SK＋ASA:343/4292(8.0%)加用阿司匹林后溶栓治療有效率↑STEMI氯吡格雷治療n=1752n=1739Sabatineetal.NEJM2005;352:1179主要終點:動脈閉塞/出院前發(fā)生死亡/心梗氯吡格雷安慰劑PCI-CLARITY15.036%OddsReduction071421280123456789

8、Days(upto28days)氯吡格雷(7.5%)安慰劑(8.1%)死亡率%STEMI氯吡格雷治療p=0.03COMMIT研究ClinicalTrialofReviparinandMetab