抗凝與抗血小板治療課件

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1、抗凝與抗血小板治療9/15/20213:38:43PM目錄一概述二抗凝治療三抗血小板治療四新進(jìn)展9/15/20213:38:43PM目錄一概述二抗凝治療三抗血小板治療四新進(jìn)展9/15/20213:38:43PM一概述血栓形成有三個(gè)主要因素：（1）血管壁改變，如內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱等；（2）血液成分改變，如血小板活化、凝血因子激活及纖維蛋白形成；（3）血流改變，如血流緩慢或停滯。9/15/20213:38:43PM【血栓形成相關(guān)因素】血小板和凝血因子是血栓形成的必須物質(zhì)，其功能激活是高凝狀態(tài)的表現(xiàn)。纖溶活性對(duì)血栓的結(jié)局起著重要的作用。血

2、流是影響血栓性質(zhì)的主要因素。靜脈血栓/紅色血栓動(dòng)脈血栓/白色血栓心臟附壁血栓9/15/20213:38:43PM【血栓類(lèi)型與治療選擇】動(dòng)脈系統(tǒng)血流快，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，血小板粘附、聚集形成反映平臺(tái)形成動(dòng)脈血栓抗血小板治療靜脈系統(tǒng)血流慢，血栓形成對(duì)血小板依賴小抗凝治療心臟腔內(nèi)血流沖刷力介于動(dòng)靜脈之間，依賴程度亦然，更傾向于靜脈抗凝為主9/15/20213:38:43PM【藥物類(lèi)型】1.抗凝血藥肝素、低分子量肝素及香豆素類(lèi)2.抗血小板藥（1）抑制血小板代謝的藥物環(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林TXA2合酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥：奧扎格雷磷酸二酯酶抑制藥

3、：雙嘧達(dá)莫（2）阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物：噻氯匹定、氯吡格雷（3）凝血酶抑制藥：阿加曲班、水蛭素（4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥：替羅非班9/15/20213:38:43PM目錄一概述二抗凝治療三抗血小板治療四新進(jìn)展9/15/20213:38:43PM【抗凝治療】以抗凝血藥物通過(guò)干擾機(jī)體的生理性凝血過(guò)程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的治療手段。臨床上應(yīng)用于防止血栓形成和已形成血栓的進(jìn)一步發(fā)展。9/15/20213:38:43PM【抗凝系統(tǒng)】血漿中抗凝物質(zhì)包括抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）抗凝蛋白質(zhì)（

4、蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白、肝素輔助因子、組織因子通路抑制劑等）AT-III是血漿中最重要的抗凝物質(zhì)主要由肝臟合成絲氨酸蛋白酶的抑制劑：所含精氨酸殘基作用于以絲氨酸為活性中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，結(jié)合后使之失活，產(chǎn)生抗凝作用。9/15/20213:38:43PM2.1肝素（heparin）肝素是直接抗凝血藥物體內(nèi)、體外均具有強(qiáng)大抗凝作用作用迅速：靜注后立即起效，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間抗凝機(jī)制由AT-III介導(dǎo)9/15/20213:38:43PM【藥理作用】肝素的抗凝作用主要依賴于AT-Ⅲ）肝素分子與AT-Ⅲ結(jié)合

5、，使AT-Ⅲ構(gòu)型改變，活性部位充分暴露，迅速與因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ka、纖溶酶等結(jié)合，抑制其作用抗凝作用外，肝素還具有：①抗動(dòng)脈粥樣硬化作用：調(diào)血脂作用（促血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和VLDL）；抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，抗血管內(nèi)膜增生作用②抗炎作用③抗血小板聚集：抑制凝血酶（誘導(dǎo)血小板聚集）9/15/20213:38:43PM2.2低分子量肝素（LMWH）1970s發(fā)展的新型抗凝血藥物L(fēng)MWH分子鏈較短，不能與AT-Ⅲ和凝血酶同時(shí)結(jié)合形成復(fù)合物（Ⅹa相對(duì)特異性）常用制劑依諾肝素（enoxaparin克賽）達(dá)肝素/替地肝

6、素…9/15/20213:38:43PM2.3香豆素類(lèi)（coumarins）含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)口服抗凝血藥常用制劑華法林（warfarin）最常用長(zhǎng)效抗凝藥醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）雙香豆素（dicoumarol）9/15/20213:38:43PM【藥理作用】抗凝作用間接：香豆素類(lèi)是維生素K拮抗劑，抑制維生素K在肝由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K循環(huán)長(zhǎng)效：t1/2分別為6、20~30、45~72和>60小時(shí)?？诜A法林后至少需要36~48小時(shí)才能表現(xiàn)出抗凝作用；停藥后,各凝血因子的合成也需一段時(shí)

7、間,因此凝血功能也需多日后逐漸恢復(fù)?？寡“寰奂饔镁S生素K循環(huán)與香豆素類(lèi)9/15/20213:38:43PM【肝素與香豆素類(lèi)比較】9/15/20213:38:43PM目錄一概述二抗凝治療三抗血小板治療四新進(jìn)展9/15/20213:38:43PM【血小板功能】基本生理功能：黏附、聚集、釋放和分泌顆粒內(nèi)容物（如ADP、5-HT等）血小板內(nèi)游離的花生四烯酸（AA）經(jīng)環(huán)氧酶（COX）的作用可生成PGH2，在血栓烷A2（TXA2）合成酶作用下進(jìn)一步生成TXA2（目前已知最強(qiáng)的血管收縮劑和血小板聚集劑之一）。在血管內(nèi)皮細(xì)胞等部位AA經(jīng)COX和前列環(huán)素

8、（PGI2）合成酶的作用生成PGI2（血小板功能的抑制劑）。9/15/20213:38:43PM【PGI2與TXA2】PGI2能激活腺苷酸環(huán)化酶，迅速增加血小板內(nèi)cAMP濃度，降