抗凝與抗血小板治療

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1、7/25/20214:23:40AM抗凝與抗血小板治療7/25/20214:23:40AM目錄一概述二抗凝治療三抗血小板治療四新進展7/25/20214:23:40AM目錄一概述二抗凝治療三抗血小板治療四新進展7/25/20214:23:40AM一概述血栓形成有三個主要因素：（1）血管壁改變，如內(nèi)皮細胞損傷、抗栓功能減弱等；（2）血液成分改變，如血小板活化、凝血因子激活及纖維蛋白形成；（3）血流改變，如血流緩慢或停滯。7/25/20214:23:40AM【血栓形成相關(guān)因素】血小板和凝血因子是血栓形成的必須物質(zhì)，其功能激活是高凝狀態(tài)的表現(xiàn)。纖溶活性對血栓的結(jié)局起著重要

2、的作用。血流是影響血栓性質(zhì)的主要因素。靜脈血栓/紅色血栓動脈血栓/白色血栓心臟附壁血栓7/25/20214:23:40AM目錄一概述二抗凝治療三抗血小板治療四新進展7/25/20214:23:40AM【抗凝治療】以抗凝血藥物通過干擾機體的生理性凝血過程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的治療手段。臨床上應用于防止血栓形成和已形成血栓的進一步發(fā)展。7/25/20214:23:40AM【抗凝系統(tǒng)】血漿中抗凝物質(zhì)包括抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）抗凝蛋白質(zhì)（蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白、肝素輔助因子、組織因子通路抑制劑等）AT-III是血漿中最重要的

3、抗凝物質(zhì)主要由肝臟合成絲氨酸蛋白酶的抑制劑：所含精氨酸殘基作用于以絲氨酸為活性中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，結(jié)合后使之失活，產(chǎn)生抗凝作用。7/25/20214:23:40AM2.1肝素（heparin）肝素是直接抗凝血藥物體內(nèi)、體外均具有強大抗凝作用作用迅速：靜注后立即起效，延長凝血酶原時間抗凝機制由AT-III介導7/25/20214:23:40AM【藥理作用】肝素的抗凝作用主要依賴于AT-Ⅲ）肝素分子與AT-Ⅲ結(jié)合，使AT-Ⅲ構(gòu)型改變，活性部位充分暴露，迅速與因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ka、纖溶酶等結(jié)合，抑制其作用抗凝作用外，肝素

4、還具有：①抗動脈粥樣硬化作用：調(diào)血脂作用（促血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和VLDL）；抑制血管平滑肌細胞增生，抗血管內(nèi)膜增生作用②抗炎作用③抗血小板聚集：抑制凝血酶（誘導血小板聚集）7/25/20214:23:40AM2.2低分子量肝素（LMWH）1970s發(fā)展的新型抗凝血藥物LMWH分子鏈較短，不能與AT-Ⅲ和凝血酶同時結(jié)合形成復合物（Ⅹa相對特異性）常用制劑依諾肝素（enoxaparin克賽）達肝素/替地肝素…7/25/20214:23:40AM2.3香豆素類（coumarins）含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)口服抗凝血藥常用制劑華法林（warfa

5、rin）最常用長效抗凝藥醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）雙香豆素（dicoumarol）7/25/20214:23:40AM【藥理作用】抗凝作用間接：香豆素類是維生素K拮抗劑，抑制維生素K在肝由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K循環(huán)長效：t1/2分別為6、20~30、45~72和>60小時?？诜A法林后至少需要36~48小時才能表現(xiàn)出抗凝作用；停藥后,各凝血因子的合成也需一段時間,因此凝血功能也需多日后逐漸恢復?？寡“寰奂饔镁S生素K循環(huán)與香豆素類7/25/20214:23:40AM【肝素與香豆素類比較】7/25/20214:23:40AM目錄

6、一概述二抗凝治療三抗血小板治療四新進展7/25/20214:23:40AM【血小板功能】基本生理功能：黏附、聚集、釋放和分泌顆粒內(nèi)容物（如ADP、5-HT等）血小板內(nèi)游離的花生四烯酸（AA）經(jīng)環(huán)氧酶（COX）的作用可生成PGH2，在血栓烷A2（TXA2）合成酶作用下進一步生成TXA2（目前已知最強的血管收縮劑和血小板聚集劑之一）。在血管內(nèi)皮細胞等部位AA經(jīng)COX和前列環(huán)素（PGI2）合成酶的作用生成PGI2（血小板功能的抑制劑）。7/25/20214:23:40AM【PGI2與TXA2】PGI2能激活腺苷酸環(huán)化酶，迅速增加血小板內(nèi)cAMP濃度，降低血小板的敏感性。A

7、DP、TXA2、腎上腺素和凝血酶等可使cAMP水平降低而誘導血小板的聚集PGI2是TXA2生理對抗劑7/25/20214:23:40AM【抗血小板治療】以抗血小板藥物抑制血小板黏附、聚集以及釋放等。根據(jù)作用機制可分為：①抑制血小板代謝的藥物②阻礙ADP介導的血小板活化的藥物③凝血酶抑制藥④GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥7/25/20214:23:40AM7/25/20214:23:40AM3.1抑制血小板代謝的藥物7/25/20214:23:40AM【藥理作用】3.1.1環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林（Aspirin）對血小板和血管內(nèi)皮中COX均有抑制作用可使TXA2合成減少血