甲狀腺疾病診治

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1、甲狀腺疾病診治中的幾個(gè)問(wèn)題一、碘與Graves病補(bǔ)I如出現(xiàn)IIH流行的特點(diǎn)（1）IIH主要發(fā)生在嚴(yán)重缺I地區(qū)補(bǔ)碘后（2）IIH發(fā)病的高峰時(shí)間在補(bǔ)碘的2-4年(3)在補(bǔ)I數(shù)年的，甲亢的發(fā)病率最終回到補(bǔ)I前的水平或低于補(bǔ)I前。ATD治療Graves病也因病人攝I增加而影響療效，使甲狀腺功能控制到正常狀態(tài)需時(shí)間延長(zhǎng)。此外碘攝入過(guò)多也使ATD治療Graves的長(zhǎng)期緩解率下降，應(yīng)囑病人限制I的攝入。二、ATD治療藥物選擇及副作用首選PTU他巴唑的優(yōu)勢(shì)①價(jià)格便宜②服藥依從性好③控制甲亢快于PTU副作用：最嚴(yán)重的副作用是粒缺。常發(fā)生在最初治療2-8w內(nèi)，個(gè)別以后發(fā)生者,常迅速發(fā)生，沒(méi)有

2、逐漸減少的過(guò)程。因此用藥期間需要1-2w測(cè)血象。發(fā)生率0.5%左右。如其中一種引起WBC下降可小心試另一種，粒缺則不能再試。少見(jiàn)而嚴(yán)重的藥物副作用，——多血管炎，多見(jiàn)于服用PTU者，多是療程較長(zhǎng)，年齡稍大的女性患者。病人常表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、肺出血、腎血管炎——肺、腎血管綜合征?？捎邪l(fā)熱，關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、紫癜。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC升高，C反應(yīng)蛋白升高IgE上升ANA（+）冷凝試驗(yàn)（+）。特異性：MPO-ANCA(抗中性粒C胞漿抗體)一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用ATD，加用激素，環(huán)磷酰胺等。長(zhǎng)期用ATD測(cè)尿常規(guī)，腎功能等。三、甲減的藥物替代治療甲狀腺片：是家畜甲狀腺的干燥粉末加工而成。

3、其中含有的T4為T3的2.5倍（豬）or4倍（牛）半衰期：T4為6-7天，T3為1-2天左旋甲狀腺素片（L—T4）作用慢而持久，長(zhǎng)期替代治療首選，左旋T3（L—T3）作用快，持續(xù)時(shí)間短適用于粘液性水腫昏迷的搶救。四、Graves病與妊娠妊娠時(shí)自身免疫處于抑制狀態(tài)，尤其是妊娠的最后三個(gè)月。Graves病?？蓽p輕甚至緩解。明顯未控制的甲亢對(duì)孕婦和胎兒均有不利影響（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、低重兒或畸形），最好孕婦血清中TSI能轉(zhuǎn)為陰性，否則TSI通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血中，易引起新生兒甲亢，診斷要測(cè)FT3、FT4、TSH。禁用131I治療。PTU和MM均可通過(guò)胎盤，但PTU與蛋白結(jié)合后分子量較

4、大，比MM進(jìn)入胎兒血中的量少的多，為妊娠時(shí)首選。每月監(jiān)測(cè)FT3、FT4、TSH.。不用L—T4心得安可引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯和新生兒中樞NS障礙，對(duì)孕婦應(yīng)屬禁用。3、Graves眼病的治療。甲狀腺相關(guān)性眼病更合適。臨床表現(xiàn)1、癥狀：畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛，異物感、復(fù)視或視力減退等，重者可出現(xiàn)全眼球炎，甚至失明。2、體征：視野縮小，斜視、眼球活動(dòng)減少，甚至固定，突眼。嚴(yán)重程度的判斷美國(guó)甲狀腺眼病學(xué)會(huì)將突眼分為0級(jí)至6級(jí)，即NOSPECS分級(jí)法。0級(jí)：Nophysicalsignsorsymptoms無(wú)癥狀or體征。1級(jí)：Onlysigns,nosymptoms,僅有體征，

5、無(wú)癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視、突眼度在22mm之內(nèi)。2級(jí)：Softtissueinvolvement軟組織受累，有癥狀體征。3級(jí)：Proptosis＞22mm.4級(jí)：Extiaocularmuscleinvalvement眼外肌受累。5級(jí)：Cornealinvalvement角膜受累。6級(jí)：Sightlosslopticnerveinvolvement視力下降，視神經(jīng)受累。簡(jiǎn)易GO嚴(yán)重度評(píng)估法：嚴(yán)重程度突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)損傷輕19-20間斷性亞臨床損傷中21-23不定期視敏度8/10-5/10顯著＞23經(jīng)常視敏度＜5/10嚴(yán)重眼病者：至少有一項(xiàng)顯著，或兩項(xiàng)中度或一

6、項(xiàng)中度加兩項(xiàng)輕度表現(xiàn)。GO的判斷活動(dòng)性的判斷1、1992年ADHOC委員會(huì)推薦新的GO活動(dòng)性的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）自發(fā)性眼球后疼痛感（2）眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛（3）眼瞼充血（4）眼瞼水腫（5）結(jié)膜充血（6）球結(jié)膜水腫（7）眼阜水腫＞4分時(shí)，提示活動(dòng)度較高。2、血清學(xué)指標(biāo)：（1）GAG（氨基葡聚糖），成fc釋放（2）TRAB最重要標(biāo)志物，作用于成f細(xì)胞及眼肌c導(dǎo)致（3）血可溶性白介素—1受體拮抗因子（SIL-IRA）(4)白介素-6（IL-6）（5）細(xì)胞間粘附分子-1（ICAM-1）CT容量上升，眼外肌運(yùn)動(dòng)功能障礙。3、影象學(xué)指標(biāo)（1）超聲A型：根據(jù)眼外肌的回聲強(qiáng)度以判斷其活動(dòng)

7、性B型：診斷和簽別診斷（2）CT回聲低說(shuō)明有液體，治療效果好強(qiáng)：纖維化，效果不好。（3）MRI(4)生長(zhǎng)抑素標(biāo)記的核素掃描，反映眼眶部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的多少。治療：大劑量醋酸甲荃強(qiáng)的松龍沖擊療法，此法對(duì)較軟組織炎癥及視N受累效果較好，而對(duì)眼外肌受累特別是眼球突出并不一定顯效。甲基強(qiáng)的松龍脈沖治療法：每月靜滴甲強(qiáng)龍10~15mg/kg,6~8h之內(nèi)滴完其間使用強(qiáng)的松0.25-0.5mg/kg/d3月后將強(qiáng)的松減量，療程6m，多數(shù)病人于24h之內(nèi)即有見(jiàn)效。生長(zhǎng)抑素類似物，抑制細(xì)胞因子。六、亞臨床型甲亢七．亞臨床型甲減Graves病發(fā)病