甲狀腺疾病診治指南

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1、甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能減退癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組一、概述甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減的患病率為1％左右，女性較男性多見，隨年齡增加患病率上升。二、分類1．根據(jù)病變發(fā)生的部位分類：(1)原發(fā)性甲減(primaryhypothyroidism)：由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，此類甲減占全部甲減的95％以上。原發(fā)性甲減的病因中自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥(

2、甲亢)”。I治療三大原因占90％以上。(2)中樞性甲減(centralhypothyroidism)或繼發(fā)性甲減(secondaryhypothyroidism)：由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)或者促甲狀腺素(TSH)產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，其中由下丘腦病變引起TRH缺乏的甲減稱為三發(fā)性甲減(tertiaryhypothyroidism)。垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是中樞性甲減的較常見原因。(3)甲狀腺激素抵抗綜合征(resistancetothyroidhormon

3、es)：由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減。2．根據(jù)病變的原因分類：例如藥物性甲減；手術(shù)后或”。I治療后甲減；特發(fā)性甲減；垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。3．根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類：臨床甲減(overthypothyroidism)和亞臨床甲減(subclinicalhypothyroidism)。三、診斷1．病史：詳細(xì)地詢問病史有助于本病的診斷。如甲狀腺手術(shù)、甲亢”。I治療；Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等。2．臨床表現(xiàn)：本病發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。癥狀主要

4、表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀。典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、不孕。3．體格檢查：典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和(或)眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長，脈率緩慢。少數(shù)病例出現(xiàn)脛前黏液性水腫。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥病人可以發(fā)生黏液性水腫昏迷?！?

5、67·．標(biāo)準(zhǔn)與討論．4．實(shí)驗(yàn)室診斷：血清TSH和總T()、游離(丌4)是診斷甲減的第一線指標(biāo)。原發(fā)性甲減血清TSH增高，和丌4均降低。TSH增高，和丌4降低的水平與病情程度相關(guān)。血清總T，(1Tr，)、游離T，(Fr)早期正常，晚期減低。因?yàn)門3主要來源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，所以不作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)。亞臨床甲減僅有TSH增高，1Tr和丌d正常。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎)的主要指標(biāo)

6、。一般認(rèn)為TPOAb的意義較為肯定。日本學(xué)者經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)，TPOAb陽性者的甲狀腺均有淋巴細(xì)胞浸潤。如果TPOAb陽性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷。我國學(xué)者經(jīng)過對(duì)甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能正常的個(gè)體隨訪5年發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初訪時(shí)TPOAb>50IU／ml和TgAb>40IU／ml者，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率顯著增加。5．其他檢查：輕、中度貧血，血清總膽固醇、心肌酶譜可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體催乳素瘤鑒別。甲減的診斷思路見圖1。四、治療1．治療目標(biāo)：臨床

7、甲減癥狀和體征消失，TSH、1Tr、丌4值維持在正常范圍。左甲狀腺素(L．T)是本病的主要替代治療藥物。一般需要終身替代；也有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報(bào)道。近年來一些學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)將血清TSH的上限控制在<3．0mlU／L。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清、Fr達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。2．治療劑量：治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。成年患者L．T4替代劑量50—200g／d，平均125g／d。按體重計(jì)算的劑量是1．6—1．8Ixg·kg～·d～；兒童需要較高的

8、劑量，大約2．0Ixg·kg～·d～；老年患者則需要較低的劑量，大約1．0Ixg·kg～·d～；妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30％一50％；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s2．2g·kg～·d～，以抑制TSH在防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平(見指南甲狀腺癌章節(jié))。T的半衰期7d，所以可以每天早晨服藥1次。甲狀腺片是動(dòng)物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T3含量過高已很少使用。