創(chuàng)傷性膈肌破裂24例臨床分析

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1、創(chuàng)傷性膈肌破裂24例臨床分析作者：林海琳單位：515100廣東汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院普外科【摘要】目的：探討總結(jié)創(chuàng)傷性膈肌破裂患者早期診斷和外科治療的臨床效果。方法：對(duì)24例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者的發(fā)病原I大1、合并傷、診斷及手術(shù)途徑籌進(jìn)行了冋顧性分析。結(jié)杲：24例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者中，手術(shù)前確診患者14例(41.17%),其中傷員入院確診4例(16.6%)淇余10例于術(shù)中確診。治愈23例，死亡1例。術(shù)后并發(fā)膿胸2例，胃痿1例，切口感染2例，膈下膿腫1例。結(jié)論：木病多伴有其他部位損傷而掩蓋膈肌破裂臨床表現(xiàn)，易漏診和誤診。臨床中應(yīng)將患者受傷機(jī)制、損傷部位

2、、癥狀、體征及輔助檢查有機(jī)地結(jié)合起來,進(jìn)行綜合分析，降低誤診率。一經(jīng)確診，應(yīng)馬上手術(shù)搶救，提高患者主存率?！娟P(guān)鍵詞】創(chuàng)傷膈肌破裂膈疝資料與方法1994年9月?2006年4月收治創(chuàng)傷性膈肌破裂患者24例，男20例女4例;年齡15?59歲，平均33歲。其中閉合性損傷10例(41.67%),開放性損傷14例(58.33%)。致傷原因:閉合性損傷中，道路交通事故傷6例，高處墜落傷2例，鈍性打擊傷1例，建筑物倒塌砸傷1例。開放性損傷中，刀刺傷13例，火器傷1例。損傷部位：左側(cè)膈肌損傷22例，右側(cè)2例。手術(shù)前確診者14例(41.17%),其中入院確診者4例(

3、16.6%)。主要通過胸部X線片和胸腹部CT確診。其余10例于術(shù)中確診。并發(fā)傷：本組患者全部為多發(fā)傷。合并顱腦損傷5例，肺損傷13例，脾破裂6例,胃破裂4例,肝破裂2例,小腸破裂2例，骨盆骨折2例,胸腰椎體骨折3例，四肢骨折3例，全身廣泛軟組織傷15例，血?dú)庑?5例，多根多處肋骨骨折14例及休克14例。方法：木組全部手術(shù)修補(bǔ)膈肌，均予氣管插管全麻。經(jīng)胸修補(bǔ)9例，經(jīng)腹修補(bǔ)12例，胸腹聯(lián)合切口修補(bǔ)1例，剖腹術(shù)后剖胸術(shù)2例。手術(shù)切口徑路的選擇：首先應(yīng)視傷情決定，以先控制對(duì)患者牛命最大威脅的原則，其次再考慮常用治療方法。術(shù)中主要切除火活組織，止血修補(bǔ)破裂

4、臟器，還納疝入胸腔的腹腔臟器，川7號(hào)絲線間斷縫合嗝肌裂口。單純性的膈肌損傷創(chuàng)口，張力一般不大，對(duì)采用7或10號(hào)粗絲線，做U行套疊縫合，效果良好。而發(fā)生在膈肌外周的較大而積撕裂傷，需將撕裂的膈肌邊緣褥式間斷縫合在高一個(gè)或幾個(gè)肋間上，以減小張力，避免影響膈肌運(yùn)動(dòng)。結(jié)果木組24例經(jīng)積極的綜合對(duì)癥治療后，23例治愈出院，1例死于感染性中毒性休克并全身多臟器功能衰竭。術(shù)后并發(fā)肺部感染2例，胃痿1例，切口感染2例，膈下膿腫1例。本紐并發(fā)癥發(fā)生率25%O討論創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成機(jī)理：膈肌為胸腔與腹腔之間解剖沖肌腱分界，是參與呼吸的車要肌肉，也是胸腔低壓系統(tǒng)

5、和腹腔高壓系統(tǒng)間的界限。膈肌在深呼氣時(shí)，可上升至第4前肋或笫6后肋水平，在此胸腹結(jié)合部位的任何暴力損傷都可宜接損傷膈?。?］。本組14例開放性損傷病例的傷口均在此范圍內(nèi)，兇此，凡創(chuàng)口在胸腹結(jié)介部的患者，即使癥狀不明顯,也要高度懷疑膈肌破裂的可能性。胸腹腔正常的壓力差為10kPa,由于胸部遭受暴力，驟然使胸腹腔之間壓力增高，并使腹腔壓力向上沖擊，作川在膈肌薄弱部位而引起破裂［2］。膈肌運(yùn)動(dòng)和胸腹腔壓力差，使腹腔臟器擠入胸腔，發(fā)生膈疝。傷側(cè)肺臟受壓迫、縱隔移位造成循壞呼吸功能障礙，疝入臟器茯至?xí)霈F(xiàn)梗阻、絞窄及壞死。膈肌破裂多見于左側(cè)，與左膈較大且有

6、肌性裂孔和肝臟在右側(cè)的緩沖保護(hù)作用有關(guān)。本組閉合性損傷10例，膈肌破裂均發(fā)生在左側(cè)，符合左側(cè)發(fā)生率高的特點(diǎn)。診斷：膈肌為非器官組織，破裂后缺乏特征性表現(xiàn)，而且多合并有全身其他臟器損傷或嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙，從而掩蓋了膈肌破裂的癥狀和體征。國(guó)外學(xué)者提出膈疝的診斷依據(jù)：①胸部運(yùn)動(dòng)減弱;②呼吸運(yùn)動(dòng)減弱;③心界移位;④胸部叩診鼓音;⑤胸部聞及腸鳴音。這些無疑是膈疝的常見體征，但都不是膈疝的特有表現(xiàn)。我們認(rèn)為在臨床診治過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是詳細(xì)詢問病史，全面了解受傷原因、部位及作力方向，這是早期診斷的關(guān)鍵;二是胸部X線攝片是最具有價(jià)值的檢杳方法，有文

7、獻(xiàn)報(bào)道75%的膈肌破裂患者胸部X線檢查有異常發(fā)現(xiàn)。如x線片顯示膈肌形態(tài)改變，或傷側(cè)膈肌上方出現(xiàn)含有?氣、液的胃腸彫像或?qū)嵸|(zhì)臟器影像，縱膈向健側(cè)移位則可以確診。另外，胸腹部的CT、超聲也是必要的輔助診斷手段[3];三是胸腹部外傷肩出現(xiàn)明就的胸腹部臟器受壓，或者有呼吸循環(huán)功能障礙，尤其焰胸部X線片檢杳困難或未行檢查者，急診手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查膈肌。誤診和漏診原因：據(jù)統(tǒng)計(jì)，膈肌破裂初診被忽略者高達(dá)94%[4]o本組24例中，入院確診膈肌破裂、膈疝僅4例。誤診和漏診原因：①部分臨床醫(yī)生對(duì)胸腹外傷可引起膈肌破裂認(rèn)識(shí)不足，只片面注意其他部位合并傷，而造成判斷失誤

8、。本纟II有1例車禍患者入院診斷為骨盆骨折合并左股骨骨折，但患者急診入院時(shí)，已有輕度胸悶和呼吸困難，接診醫(yī)生因被患者下腹痛和左下肢痛之主