探討鈍性膈肌破裂的臨床診斷與治療體會

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1、探討鈍性膈肌破裂的臨床診斷與治療體會探討鈍性膈肌破裂的臨床診斷與治療體會摘要：目的：探討創(chuàng)傷性膈肌破裂早期診治的方法。方法：回顧性分析58例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者的臨床資料。結果：全部病例治愈54例，死亡4例，苴中3例死于低血容量性休克，1例子死于術后多臟器衰竭。結論：早期確診，及時手術修復和積極治療合并傷是救治創(chuàng)傷性膈肌破裂的關鍵。關鍵詞：鈍性外傷膈肌破裂中圖分類號:R565文獻標識碼：C文章編號:1005-0515(2013)4-065-01鈍性膈肌破裂(Blunttraumaticdiaphra

2、gmaticrupture,BTDR)被認為是嚴重鈍性外傷的標志。它在車禍幸存者中的發(fā)生率為0.8%--5%[1],在早期的疋確診斷的還不到50%,而鈍性膈肌破裂30%的死亡是由于膈疝形成導致腸榨、腸壞死有關，早期正確、及時的診斷能明顯降低膈疝的發(fā)生。本文回顧性的研究目的是為了提高鈍性膈肌破裂的早期診斷率。1.資料與方法：1.1-般資料：我們冋顧性的研究了我院自1999.10-2012.3鈍性膈肌破裂的病人58例，銳器傷導致膈肌破裂不統(tǒng)計在內，回顧性研究指標包括：胸片，胸CT,腹部B超，術前情況及

3、手術記錄?；颊吣挲g12-76歲，平均40±7.45歲,其中車禍36例，高處墜落傷12例，擠壓傷10例，左側膈肌破裂38例，右側8例，雙側12例，所有患者均進行了胸片和腹部B超檢查，苴中32例為進一步診斷行胸部CT檢查。入院時所有患者均有不同程度的胸腹痛、胸悶、呼吸苦難，部分伴有惡心、嘔吐等癥狀。合并有肋骨骨折16例，胸骨骨折2例，骨盆骨折8例，胸腰椎骨折6例，肺挫傷46例，血流動力學不穩(wěn)定10例，肝脾破裂12例，合并胃或腸管外傷7例。傷后12小時內確診27例，傷后12-72小時確診6例，術中確診1

4、4例，傷后一刀后確診10例，二次行剖胸手術10例。1?2治療方法：在積極合理處理合并傷的同時，確診的病例均行開胸或開腹手術修補膈肌，術中確診的病例，術中行膈肌修補，延誤診斷的病例均行開胸手術，還納腹腔臟器，修補膈肌。1.結果：全部病例治愈54例，死匸4例，其中3例死于低血容量性休克，1例了死于術后多臟器衰竭。2.討論：據(jù)報道，75%的膈肌破裂來自于鈍性外傷，尤其是左側膈肌。膈肌破裂占所有鈍性外傷的0.8-7%o在研究中，膈肌破裂為所有入院鈍性外傷的3%,車禍是導致膈肌破裂的最主要原因，其次是高處墜

5、落傷和擠壓傷，本研究與報道一致。在膈肌破裂中，絕大多數(shù)發(fā)生在左后外側的膈肌，這可能與其來源于胸膈膜，先天性薄弱有關。右側膈肌先天比左側強壯，且有肝臟保護，其可以吸收了絕大多數(shù)的壓力。雖然左側膈肌損失較右側常見,但右側膈肌破裂多伴有嚴重的合并傷以及血流動力學的不穩(wěn)定。據(jù)報道，左側膈肌破裂占68.5%~87%,木研究中，左側破裂38例，右側破裂8例，雙側破裂12例。若膈肌破裂不能及時診斷、處理，腹腔臟器由于壓力差勢必進入胸腔，嚴重吋可發(fā)生臟器絞榨性壞死，死亡率將隨之增高。絕大多數(shù)病人多主訴有呼吸困難和

6、上腹部疼痛，但患者的主要癥狀多與合并傷密切相關。另外，如果出現(xiàn)某些體征，如肋周外傷、骨盆骨折、胸腰椎骨折、胸腔聽到腸鳴音、胸部叩診呈鼓音或濁音等，均應引起高度的警惕。目前所有診斷膈肌破裂的方法，如胸片、上消化道造影、CT,超聲、MRI等，均缺少較高的特異性和敏感性。胸片為臨床最為常規(guī)的檢查手段，能對膈疝的部位，范圍，疝內容的判斷提供依據(jù)，若出現(xiàn)下列情況應高度警惕膈肌破裂的可能：一側膈肌抬高，模糊，膈肌的完整性破壞；患側胸內邊界清晰的不透光區(qū)，或在…片模糊陰影中見到大小不等圓形透光區(qū)或液平面；縱隔向

7、健側移位。其典型影像改變是，胸片可見胸內邊界清晰的不透光區(qū)，值得臨床注意的是X線檢查僅適用于傷勢較輕的病例，有時需多次復查胸片看動態(tài)變化，其診斷或提供線索占全部病例的28%—70%。木研究中，所有患者均行了胸片檢查，急性期確診3例，但其在觀察膈疝形成過程中往往有不可替代的優(yōu)勢。進一步檢查為胸CT,有報道[2],多層螺旋CT掃描速度快，Z軸方向空間分辨率高，可清晰顯示膈肌連續(xù)性中斷，破口形態(tài)及其與疝囊關系，膈疝診斷率高，為手術治療提供豐富的影像學信息。木研究中，32例行胸CT檢查，支持診斷的為26例

8、，不確定診斷為6例，12例膈肌破裂由胸片懷疑，后由胸CT或上消化道造影確診。對于胸CT不能確診，后由復查胸片明確診斷的3例。MRI對于膈肌破裂的診斷是有很大幫助的，當MRI檢查顯示膈肌信號中斷即可確診。本研究中，3例延誤診斷的右側膈肌破裂由MRI確診，故當胸CT高度懷疑膈肌破裂時，應考慮行MRI檢查。膈肌破裂的處理應行外科手術治療是達成共識的。否則，由于胸腹腔的壓力差，勢必導致膈疝，可以造成腹腔臟器的絞榨性壞死或穿孔，提高患者的死亡率。外科手術的選擇可以是剖胸手術、剖腹手術或胸腹聯(lián)