對仲景黃疸病因病機臨床認識

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1、對仲景黃疸病因病機臨床認識［中圖分類號1R222［文獻標識碼］A［文章編號］1005-0019（2009）7-0054-02作者簡介：趙平春（195&3-），男，大專，副書記兼工會主席，中醫(yī)科科主任。［摘要］作者復習了張仲景對黃疸的論述，結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，簡捷明了地提出臨床上黃疸主要系濕、熱、瘀、痰四邪合而為病，為此熔滲利祛濕、清熱解毒、活血化瘀和利膽通腑等法于一體治療黃疸。［關(guān)鍵詞］黃疸;病因；病機張仲景涉及黃疸的論述，于《傷寒》［1］共8條，在《金匱》［2］設(shè)專篇。雖有五疸之分，但深究其病理因素，不外有三:濕、熱、瘀。筆者據(jù)中醫(yī)病理演變

2、規(guī)律，認為還有一潛在因素痰，常被醫(yī)師忽視。并認為在臨床上黃疸多由濕、熱、瘀、痰四邪合一患病，據(jù)此立法擬方，用于臨床，取得滿意效果。1濕在黃疸的四大致病因素中，濕邪最為重要，可以是其他致病因素的基礎(chǔ)因素，無濕就不會發(fā)黃，仲景早有“然黃家所得，從濕得之”（《黃疸病脈證并治》）。當然濕邪襲人，常以脾土虛弱為先決條件［3］,若嗜醇甘厚味內(nèi)濕蘊藏于里者，更易罹病，脾為濕土之臟，胃為水谷之海，''同氣相合”，濕邪最易困阻中焦，導致脾胃升降失常，影響肝膽疏泄，從而膽液不循常道,滲與肌膚發(fā)生黃疸。中焦?jié)裥?，因體質(zhì)之別而寒化、熱化。素體陽弱陰盛，濕邪從寒化生寒濕

3、，留戀太陰?！秱?87條和287條均指出：“傷寒，脈浮而緩，手足自濕者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃……”。又在259條中闡釋其發(fā)黃原因是"寒濕在里不解”。據(jù)筆者臨床觀察，寒化者少，熱化者卻多。即若素體陽旺，濕多從熱化而歸于陽明，化生濕熱，蘊蒸肝膽發(fā)黃，正如《傷寒》280條：''傷寒七八日，身黃如桔子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。正因為濕依體質(zhì)有寒化熱化之異，才有后世陰黃、陽黃之分［4］。但黃疸證熱多寒少，實多于虛，陽多于陰，以熱證為主［6］。3熱（毒）“疸”之義，熱為意?；馃嶂埃聘文懚赂问栊?膽汁不循常道而發(fā)黃。臨床上熱毒熾

4、盛，迫使膽汁外溢引起的“急黃”，十分兇險，是熱毒所致黃疸之極例。《傷寒》200條：“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃”是說大實大熱的陽明病，誤用火法（灸、熏、熨、溫針、溫藥等法），火熱相長，邪熱熾盛，津液溢瀝，小便不利形成黃疸?；馃崤c濕的關(guān)系十分密切［5］金•；劉定素認為濕雖為陰邪，五行屬土，但火熱可以生土濕?！爸T濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也……O溫病本不自生，用于火熱拂郁，水液不得宣行即停滯而生水濕也”。（《宣明論方》）濕熱為黃疸之本，濕熱互為因果，尤油面相裹，難分難解。這也就是前面提及的濕從寒化少的原因之一，臨床上

5、值得注意的是：久黃不愈，黃色渾暗者，貌似“陰黃"，卻須仔細辨別，不可隨意就以陰黃施治,因為疫毒越重，黃疸愈深，具色越黯黑，如煙薰狀，乃火極如水。因此辯治陽黃陰黃不能僅以黃疸的鮮明與晦暗為據(jù)，而應視有陽明抑或太陰證為準，是陽明證者為陽黃，并太陰證者為陰黃。明白這點是非常重要的。4瘀仲景對黃疸病另一貢獻一一以“瘀”論黃。瘀于里，肝藏血失常，疏泄失職，或瘀阻膽道，膽汁不循常道外溢發(fā)黃?！秱?25條“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬……小便自利,其人如狂者，血證諦也。抵當湯主之?！贝酥^瘀血黃疸以破血逐瘀法治之。上海中醫(yī)學院報告黃疸與血栓素系及前列腺素6酮

6、呈正相關(guān)，活血涼血利膽通腑利于抑制血漿TXB2及b-KetoPG，生成和內(nèi)毒素消除［7］。仲景論瘀，絕不僅限于血瘀,可延有熱遏、濕阻、寒滯、氣郁等。如《傷寒》262條"傷寒瘀熱在里，身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之”中的“瘀熱在里”，就是指濕熱郁遏不得泄越，故投麻黃連翹赤小豆湯從表散泄郁邪。寒邪凝滯收引，寒濕黃疸必然有瘀。黃疸乃各種病理因素淤滯所成，必致氣機樞紐功能紊亂，肝氣不升則膽汁不降,反加重黃疸。因此黃疸之瘀，遍及血、氣、濕、熱、寒諸方面，為臨床時以“通”（給邪去路）立法治療黃疸提供了理論基礎(chǔ)，如通腑瀉下之品可阻斷膽紅素的肝腸循環(huán)，從大便中排

7、出更多的糞膽原而降低了血膽紅質(zhì)濃度。治療黃疸時，若能貫以調(diào)理氣機，化瘀透熱,濕散利濕等法，往往可起到事半功倍的效果。5痰痰是黃疸的病因，仲景原文未及。從中醫(yī)病理演變規(guī)律，可推知痰亦是黃疸的重要病理因素。當然，中醫(yī)之痰是人體津液代謝障礙的病理產(chǎn)物［8］,祖國醫(yī)學素有“痰瘀同源”的認識。血不利則為水，瘀阻水停即為痰?！堆C論》云：''瘀血現(xiàn)久，亦能化痰水”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究亦證實了此點，“血液在流動過程中的變態(tài)異常（血瘀），其最后結(jié)果導致津液代謝失常而成為痰濁。所以血瘀一旦發(fā)生，就是痰濁的形成［8］。此外，中醫(yī)尚有濕聚成痰、熱盛灼津為痰、情志不暢臟腑功

8、能失調(diào)致水津輸布失職生痰等認識。因此痰是黃疸形成中不可缺少的因素之一。痰阻血絡(luò)，濕熱瘀阻，則黃疸膠固難化，不易消退。黃疸越久，挾瘀挾痰越多。因此臨床上