小劑量鹽酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉臨床觀察

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1、小劑量鹽酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)腰■硬聯(lián)合麻醉臨床觀察［關(guān)鍵詞］羅哌卡因；剖宮產(chǎn)；腰■硬聯(lián)合麻醉［中圖分類號(hào)］R614［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C［文章編號(hào)］1673-7210（2007）11（c）-158-02鹽酸羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有毒性小、作用時(shí)間長(zhǎng)、脂溶性較低、麻醉作用確切、心臟毒性低、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的特點(diǎn)，在手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用較廣。剖宮產(chǎn)術(shù)常選用硬膜外麻醉（EA）,但存在起效慢、阻滯不夠完善、肌松欠理想等缺陷。腰麻（SA）起效快、作用完善、肌松好，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，同時(shí)頭痛發(fā)生率較高。腰

2、■硬聯(lián)合麻醉（CSEA）結(jié)合了EA和SA的優(yōu)點(diǎn)，在產(chǎn)科手術(shù)中逐漸被廣泛使用。本研究觀察小劑量鹽酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)CSEA的麻醉效果，并與EA進(jìn)行臨床比較。1資料與方法1.1一般資料60例足月妊娠、單胎初產(chǎn)、健康臨產(chǎn)婦,ASAI或II級(jí),年齡20?36歲，體重55-90kg。所有病例心肺功能正常、無(wú)妊娠高血壓綜合征、無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌、無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫、擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨機(jī)平均分為CSEA和EA兩組。兩組產(chǎn)婦的一般情況、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2麻醉方法兩組術(shù)前均不用藥。入室后開(kāi)放靜脈，給予靜脈輸液復(fù)方乳酸鈉5ml/（k

3、g?h）,常規(guī)吸氧。CSEA組采用BD聯(lián)合針穿刺，產(chǎn)婦右側(cè)臥位，經(jīng)L2?3間隙硬膜外穿刺成功后,以針內(nèi)針腰穿，見(jiàn)腦脊液（CSF）后緩慢注入鹽酸羅哌卡因10mg（1%鹽酸羅哌卡因1ml+0.9%NS1.5ml）,然后向頭端置入導(dǎo)管3-5cmo轉(zhuǎn)仰臥位后，調(diào)節(jié)平面達(dá)T6水平。術(shù)中根據(jù)需要經(jīng)硬膜外追加局麻藥（2%利多卡因bEA組在相同間隙穿刺置管，注入2%利多卡因5ml試驗(yàn)量后，分次加局麻藥（2%利多卡因）至阻滯完善平面達(dá)T6水平。1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏血氧飽和度、動(dòng)態(tài)心電圖。收縮壓下降大于20%時(shí)，視為低血壓。為保

4、障安全，立即加快補(bǔ)液和給予麻黃堿糾正，并右臀部墊一沙袋使妊娠子宮左傾。術(shù)中因麻醉欠佳或牽拉反應(yīng)明顯不能耐受者給予曲馬多，胎兒取出后則給予小劑量咪呼安定、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，記錄從注射局麻藥開(kāi)始到胎兒娩出的時(shí)間（l-DX手術(shù)時(shí)間（從切皮到縫皮結(jié)束敗新生兒1min和5min時(shí)的Apgar評(píng)分。麻醉及鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模糊評(píng)分（VAS）法：0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛。術(shù)中行肌松滿意率評(píng)價(jià)，由產(chǎn)科術(shù)者進(jìn)行。術(shù)畢進(jìn)行VAS;術(shù)后24h隨訪并記錄VAS及頭痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示；

5、采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)（校正b2結(jié)果術(shù)中各指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果為：①兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均順利完成手術(shù)。②兩組產(chǎn)婦均無(wú)呼吸抑制，脈搏血氧飽和度均大于98%O③CSEA組腰麻用藥后3?5min血壓開(kāi)始下降，EA組在5-10min時(shí)血壓有所降低，CSEA組低血壓的發(fā)生率（36.7%）明顯高于EA組（13.3%）,兩組均經(jīng)注射麻黃堿、加快輸液和調(diào)整體位后得以糾正；CSEA組牽拉反應(yīng)發(fā)生率（10.0%）明顯低于EA^fi（30.0%）:CSEA組曲馬多等靜脈輔助藥物的使用率（10.0%）明顯低于EA組（40%）b見(jiàn)表1o@CS

6、EA組術(shù)畢時(shí)VAS優(yōu)于EA組（P<0.05）b⑤CSEA組I-D時(shí)間明顯短于EA組［（22.42±4.06）minvs（30.47±4.39）min］（P<0.05）o⑥兩組嬰兒Apgar評(píng)分均在正常范圍，其1min評(píng)分均>8分，5min均>9分。⑦CSEA組的術(shù)中肌松滿意率［96.7%（29/30）］高于EA組［83.3%（25/30）］o⑧兩組術(shù)后24hVAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪均未見(jiàn)明顯頭痛發(fā)生，兩組的惡心、嘔吐等并發(fā)癥基本相同。3討論本研究表明，EA和CSEA用于剖宮產(chǎn)時(shí)，兩組新生兒1min和5min時(shí)的A

7、pgar評(píng)分均在8分以上，表明兩組胎兒無(wú)明顯差異。CSEA組I-D時(shí)間明顯比EA組短，對(duì)于胎兒宮內(nèi)窘迫等急癥剖宮產(chǎn)可能更為有利。CESA組麻醉效果明顯優(yōu)于EA組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致⑺2],可能與SA阻滯比較完善有關(guān)。CSEA對(duì)循環(huán)干擾相對(duì)較大，低血壓的發(fā)生率高于EA組，是由于腰麻起效快，交感神經(jīng)阻滯引起血管擴(kuò)張,短時(shí)間內(nèi)機(jī)體不能完全代償血容量不足；同時(shí)SA后肌松更佳,妊娠子宮壓迫下腔靜脈程度明顯，使靜脈回流減少，導(dǎo)致心排血量減少，血壓降低。經(jīng)麻醉前預(yù)充容量，加快輸液,適時(shí)給予麻黃堿，并將右臀部墊高使子宮左傾位以改善和預(yù)防仰臥

8、低血壓綜合征。另外采用小劑量羅哌卡因，盡量控制阻滯平面不超過(guò)T6水平，亦可減少低血壓的發(fā)生。CSEA組無(wú)明顯的頭痛發(fā)生可能與25號(hào)筆尖式細(xì)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、無(wú)明顯CSF外漏有關(guān)[3,4]O但需要注意：①首先要確保腰麻有效，腰麻藥注射后，放硬膜外管要迅速，使患者馬上平臥，調(diào)節(jié)麻醉最高平面到T6水平，防止平面過(guò)高或過(guò)低